Dasar : ……………………………………………………………………………………………….
MEMERINTAHKAN
Kepada 1. Nama :
Pangkat / Gol. Ruang :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat / Gol. Ruang :
NIP :
Jabatan :
Untuk : ………………………………………………………………………………………………..
Ditetapkan di : …………………………………….
Pada tanggal : ………........................................