Anda di halaman 1dari 1

FORM PERMINTAAN PERBAIKAN

Nama : ROHENDI, A.MD.KEP.


Ruangan :

Perihal : Peralatan Gedung & Utilities


Kendaraan Dinas No. Pol :
Tanggal dan Jam : 2022-04-07 10:11:59

Nama Barang

Jenis Kerusakan

Toilet keluarga pasen bocor

Perbaikan

Internal

Eksternal

Meminta Menindaklanjuti

ROHENDI, A.MD.KEP.

Catatan : Lembar 1. Bidang Penunjang Medis / IPSRS


Lembar 2. Arsip Poli / Ruangan