YUMERKRIS YUMERKRIS

(Yayasan Untuk Menyelenggarakan Rumah Sakit – Rumah Sakit Kristen di Sumba) (Yayasan Untuk Menyelenggarakan Rumah Sakit – Rumah Sakit Kristen di Sumba)
RUMAH SAKIT KRISTEN LENDE MORIPA RUMAH SAKIT KRISTEN LENDE MORIPA
JL. El Tari No. 2, Tlp / Fax (0387) 21085, email:lendemoripa@gmail.com JL. El Tari No. 2, Tlp / Fax (0387) 21085, email:lendemoripa@gmail.com
Waikabubak - Sumba Barat – NTT Waikabubak - Sumba Barat – NTT

HARI / TANGGAL : ………………………………………………………………………….. HARI / TANGGAL : …………………………………………………………………………..

JAM PERMINTAAN OPERASI : ………………………………………………………………………….. JAM PERMINTAAN OPERASI : …………………………………………………………………………..
JAM TINDAKAN OPERASI : ………………………………………………………………………….. JAM TINDAKAN OPERASI : …………………………………………………………………………..

PERMINTAAN JADWAL OPERASI PERMINTAAN JADWAL OPERASI

NAMA : ………………………………………………………………………….. NAMA : …………………………………………………………………………..

TANGGAL LAHIR / UMUR : ………………………………………………………………………….. TANGGAL LAHIR / UMUR : …………………………………………………………………………..
NO. REKAM MEDIK : ………………………………………………………………………….. NO. REKAM MEDIK : …………………………………………………………………………..
JENIS KELAMIN : ………………………………………………………………………….. JENIS KELAMIN : …………………………………………………………………………..
CARA BAYAR : BPJS / TUNAI CARA BAYAR : …………………………………………………………………………..
RUANGAN / KELAS : ………………………………………………………………………….. RUANGAN / KELAS : …………………………………………………………………………..
DIAGNOSA : ………………………………………………………………………….. DIAGNOSA : …………………………………………………………………………..
TINDAKAN : ………………………………………………………………………….. TINDAKAN : …………………………………………………………………………..
SIFAT : ELEKTIF / CITO SIFAT : ELEKTIF / CITO

OPERATOR OPERATOR

………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..