SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : : Mufti Alchairi

NPM :

PRODI : S1 Informatika, D3 Teknik Informatika, S1 Sistem Informasi

FAKULTAS : (AUTO)

Tempat/Tgl Lahir : Palasa Lambori 21 September 2003

No telp :………………………………………………………………..

No WA :……………………………………………………………….

Menyatakan bahwa :

1. Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian obat-obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.
2. Jika dikemudian hari terindikasi melakukan penyalahgunaan/ pendistribusian obat-obatan
Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika maka saya bersedia diproses sesuai ketentuan
hukum yang berlaku serta siap meneima sanksi apapun termasuk sanksi dikeluarkan dari
Universitas Amikom Yogyakarta

Demikan Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan
rohani serta ditandatangani diatas materai dan diketahui oleh orangtua / wali saya.

Yogyakarta , ………………………………….

Mahasiswa Orang tua / wali

Materai 10 Ribu

( AUTO ) ( …………………………………………….)

Nb: isian diketik rapi, discan rapi dengan format pdf.