FORM

Medquest
JOB APPLICATION

Mohon untuk melakukan pengisian formulir sesuai dengan data yang sebenarnya. Apabila diperlukan, akan dilakukan verifikasi data. Terima kasih. / Please complete
this form with the actual data. Verification may be required. Thank you.

Data Pribadi / Personal Data

*) Beri tanda (√) di kotak yang sesuai / Give a mark (√) in the appropriate square
Nama lengkap / Full name : T. Adrian Zulmi Nama panggilan / Nick name : Adrian

Jenis kelamin / Sex * : √ Laki-laki / Male Perempuan / Female

No. KTP / Identity card no. : 1108041107960002 Agama / Religion : Islam

Berlaku hingga / Valid until : Seumur Hidup Kewarganegaraan / Nationality : Indonesia

Jenis & No. SIM / Type & Driving license no. : C/960706290024
Jenis & No. SIM / Type & Driving license no. : A/0614180102540

Berlaku hingga / Valid Until : 11 Juli 2019 Berlaku hingga / Valid until :11 Juli 2023
Tempat & Tgl. Lahir / Place & Date of Birth : Lhoksukon, 11 Juli 1996 No. NPWP :

No. Telepon / Phone No. : Golongan darah / Blood type : B

Handphone No. : +62822 7223 5517 Email : Teadzulmi17@gmail.com
Alamat KTP / Identity card address : Jln. Cut Nyak Dhien, Lingkungan III, Kota Lhoksukon, Aceh Utara, Aceh

Alamat tempat tinggal / Residential address : Jln. Mantri Zainun No. 2, Dusun Delima, Gampong Baro, Meuraxa, Banda Aceh, Aceh

Alamat Korespondensi / Correspondence Address * :

Alamat KTP / Identity card address √ Alamat tempat tinggal / Residential address
Lainnya / Other : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kendaraan yang dimiliki / Vehicles owned : Status rumah tinggal / Residential status * :
Milik pribadi / Private property Sewa / Rent √ Lainnya / Other
Status Pernikahan / Marital Status * :
√ Lajang / Single Menikah / Married Tanggal menikah / Married date :
Cerai / Divorce Jumlah anak / Number of children :
Social medial ID Tanda tangan 1 / Signature 1: Tanda tangan 2 / Signature 2: Tanda tangan 3 / Signature 3:
Facebook : teuku adrian zulmi
Instagram : teadzulmi
Twitter : tazulmi
LinkedIn : teuku adrian zulmi

Pendidikan Formal / Formal Educational

Dari - sd. /
Nama Sekolah / Name of School Lokasi / Location Bidang Studi / Subject Ijazah / Certificate (Yes / No) **
From - to
2014 - 2017 ATEM KUPULA ACEH BANDA ACEH D-III TEKNIK ELEKTROMEDIK YES
2018 - 2020 POLTEKES KEMENKES SURABAYA SURABAYA D-IV TEKNIK ELEKTROMEDIK YES

Kontak Keadaan Darurat / Emergency Contact

Nama / Name : Yudi Hendriansyah

Hubungan / Relation : Kakak Laki - Laki
Alamat / Address : Jln. Mantri Zainun No. 2, Dusun Delima, Gampong Baro, Meuraxa, Banda Aceh, Aceh

No. Telepon / Phone No. : +628126928860

Jakarta, 12 Agustus 2020

(T. Adrian Zulmi)

nama lengkap
full name
 Medquest Data Perusahaan / Company Data

*) Beri tanda (√) di kotak yang sesuai / Give a mark (√) in the appropriate square
Nama Perusahaan / Company name :

Nama Pengurus / Person In Charge :

No. NPWP :

No. Telepon / Phone No. :

Handphone No. : Email :
Alamat Perusahaan / Company address :

Alamat NPWP / NPWP address :

Jakarta, …………………………………

( _____________________ )
nama lengkap
full name
aan / Company Data