SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ALRIO
NIK : 3201011409950009
Umur / Tempat, Tanggal Lahir : 26 Tahun / Bekasi, 14 September 1995
Agama : Kristen
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Puri Nirwana 3 Blok CF No. 14 RT. 008 RW. 015, Kel.
Karadenan, Kecamatan Cibinong – Kabupaten Bogor

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bahwa pada tanggal 26 Agustus 2018, saya telah melangsungkan pernikahan

dibawah tangan secara agama islam dengan seorang perempuan bernama YOLLA
DWI MAULIDA;
2. Bahwa setelah pernikahan tersebut dikaruniai 1 (satu) orang anak yang bernama
EMIR RADEYA SOLEH, laki-laki, lahir di Bogor pada tanggal 24 Juni 2019;
3. Bahwa pada tahun ……………. saya dengan YOLLA DWI MAULIDA telah berpisah;
4. Bahwa pada tanggal …………..… YOLLA DWI MAULIDA telah meninggal dunia
karena sakit;
5. Bahwa anak EMIR RADEYA SOLEH, laki-laki, lahir di Bogor pada tanggal 24 Juni
2019, saat sekarang ini dirawat dan diasuh oleh Ibu CINDY PUSPA DESLANI
(kakak kandung dari Almh. Yolla Dwi Maulida);

Berdasarkan keterangan tersebut diatas, dengan ini saya menyatakan tidak keberatan dan
menyerahkan anak EMIR RADEYA SOLEH, laki-laki, lahir di Bogor pada tanggal 24 Juni
2019 kepada Ibu CINDY PUSPA DESLANI (kakak kandung dari Almh. Yolla Dwi Maulida)
untuk diasuh, dirawat, serta sekaligus sebagai wali atau pengganti orang tua yang
bertanggungjawab terhadap segala kebutuhan maupun harta benda anak EMIR RADEYA
SOLEH, kemudian saya tidak akan menuntut atau mempermasalahkan ke ranah hukum
terkait hal tersebut diatas baik saat sekarang ini ataupun di kemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta pernyataan ini tidak dapat dibatalkan ataupun dicabut.

Bekasi, 30 Januari 2022

Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

ALRIO