Periode Pelaporan: .........................

(isikan bulan dan tahun)

Contoh Pengisian

No Provinsi Kabupaten/Kota Sasaran (Umum/Khusus) Nama Tempat Pelaksanaan

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Jawa Tengah Blora Umum Puskesmas A
2 Jawa Tengah Blora Umum Puskesmas B
3 Jawa Tengah Blora Umum Puskesmas A
4 Jawa Tengah Blora Umum Puskesmas B
5 Jawa Tengah Blora Umum Puskesmas A
6 Jawa Tengah Blora Umum Puskesmas B
7 Jawa Tengah Blora Umum Puskesmas A
8 Jawa Tengah Blora Umum Puskesmas B
9 Jawa Tengah Blora Umum Puskesmas A
10 Jawa Tengah Blora Khusus Ponpes A
11 Jawa Tengah Blora Khusus Ponpes B
12 Jawa Tengah Blora Khusus Ponpes A
13 Jawa Tengah Blora Khusus Ponpes B
14 Jawa Tengah Blora Khusus Lapas A
15 Jawa Tengah Blora Khusus Lapas B
Total

Petunjuk Pengisian
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL SKRINING TBC KABUPA

Usia Jenis Kelamin Hasil Skrining Gejala TBC

Jumlah Skrining Gejala TBC
<15 Tahun ≥ 15 Tahun L P Bukan Terduga TBC

(6) (7) (8) (9) (10) (11)

200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
3000 1500 1500 1500 1500 2250
SI HASIL SKRINING TBC KABUPATEN BLORA

Skrining Gejala TBC Hasil Pemeriksaan TCM

Jumlah Pemeriksaan TCM MTB Positif
Terduga TBC Tes gagal MTB Negatif
Resistan Rifampisin/RR
(12) (13) (14) (15) (16)
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
750 450 0 225 75
Pemeriksaan TCM Hasil Penegakan Diagnosis TBC
MTB Positif
Bukan TBC Terkonfirmasi Bakteriologis Terdiagnosis Klinis
Sensitif Rifampisin/SR Indeterminet
(17) (18) (19) (20) (21)
10 0 15 15 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
150 0 15 15 0
Periode Pelaporan: .........................(isikan bulan dan tahun)
Contoh Pengisian

No Provinsi Kabupaten/Kota Sasaran (Umum/Khusus) Nama Tempat Pelaksanaan

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Jawa Tengah Rembang Umum Puskesmas A
2 Jawa Tengah Rembang Umum Puskesmas B
3 Jawa Tengah Rembang Umum Puskesmas A
4 Jawa Tengah Rembang Umum Puskesmas B
5 Jawa Tengah Rembang Umum Puskesmas A
6 Jawa Tengah Rembang Umum Puskesmas B
7 Jawa Tengah Rembang Umum Puskesmas A
8 Jawa Tengah Rembang Umum Puskesmas B
9 Jawa Tengah Rembang Umum Puskesmas A
10 Jawa Tengah Rembang Khusus Ponpes A
11 Jawa Tengah Rembang Khusus Ponpes B
12 Jawa Tengah Rembang Khusus Ponpes A
13 Jawa Tengah Rembang Khusus Ponpes B
14 Jawa Tengah Rembang Khusus Ponpes A
15 Jawa Tengah Rembang Khusus Ponpes B
Total
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL SKRINING TBC KABUPA

Usia Jenis Kelamin Hasil Skrining Gejala TBC

Jumlah Skrining Gejala TBC
<15 Tahun ≥ 15 Tahun L P Bukan Terduga TBC

(6) (7) (8) (9) (10) (11)

200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
3000 1500 1500 1500 1500 2250
HASIL SKRINING TBC KABUPATEN REMBANG

Skrining Gejala TBC Hasil Pemeriksaan TCM

Jumlah Pemeriksaan TCM MTB Positif
Terduga TBC Tes gagal MTB Negatif
Resistan Rifampisin/RR
(12) (13) (14) (15) (16)
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
750 450 0 225 75
Pemeriksaan TCM Hasil Penegakan Diagnosis TBC
MTB Positif
Bukan TBC Terkonfirmasi Bakteriologis Terdiagnosis Klinis
Sensitif Rifampisin/SR Indeterminet
(17) (18) (19) (20) (21)
10 0 15 15 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
10 0
150 0 15 15 0
Periode Pelaporan: .........................(isikan bulan dan tahun)

No Provinsi Kabupaten/Kota Sasaran (Umum/Khusus) Nama Tempat Pelaksanaan

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Sulteng Donggala Umum Puskesmas Tonggolobibi
2
3
4
5
dst
Total
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL SKRINING TBC KABUPA

Usia Jenis Kelamin Hasil Skrining Gejala TBC

Jumlah Skrining Gejala TBC
<15 Tahun ≥ 15 Tahun L P Bukan Terduga TBC

(6) (7) (8) (9) (10) (11)

5 5 3 2 0

5 0 5 3 2 0
HASIL SKRINING TBC KABUPATEN/KOTA ….........

Skrining Gejala TBC Hasil Pemeriksaan TCM

Jumlah Pemeriksaan TCM MTB Positif
Terduga TBC Tes gagal MTB Negatif
Resistan Rifampisin/RR
(12) (13) (14) (15) (16)
5 5 0 3 1

5 5 0 3 1
Pemeriksaan TCM Hasil Penegakan Diagnosis TBC
MTB Positif
Bukan TBC Terkonfirmasi Bakteriologis Terdiagnosis Klinis
Sensitif Rifampisin/SR Indeterminet
(17) (18) (19) (20) (21)
2 0 3 2 8

2 0 3 2 8
Periode Pelaporan: .........................(isikan bulan dan tahun)

No Provinsi Kabupaten/Kota Sasaran (Umum/Khusus) Nama Tempat Pelaksanaan

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Jawa Tengah Blora Umum Puskesmas A
2 Jawa Tengah Blora Umum Puskesmas B
3 Jawa Tengah Blora Umum Puskesmas A
4 Jawa Tengah Blora Umum Puskesmas B
5 Jawa Tengah Blora Umum Puskesmas A
6 Jawa Tengah Blora Umum Puskesmas B
7 Jawa Tengah Blora Umum Puskesmas A
8 Jawa Tengah Blora Umum Puskesmas B
9 Jawa Tengah Blora Umum Puskesmas A
10 Jawa Tengah Blora Khusus Ponpes A
11 Jawa Tengah Blora Khusus Ponpes B
12 Jawa Tengah Blora Khusus Ponpes A
13 Jawa Tengah Blora Khusus Ponpes B
14 Jawa Tengah Blora Khusus Ponpes A
15 Jawa Tengah Blora Khusus Ponpes B
16 Jawa Tengah Rembang Umum Puskesmas A
17 Jawa Tengah Rembang Umum Puskesmas B
18 Jawa Tengah Rembang Umum Puskesmas A
19 Jawa Tengah Rembang Umum Puskesmas B
20 Jawa Tengah Rembang Umum Puskesmas A
21 Jawa Tengah Rembang Umum Puskesmas B
22 Jawa Tengah Rembang Umum Puskesmas A
23 Jawa Tengah Rembang Umum Puskesmas B
24 Jawa Tengah Rembang Umum Puskesmas A
25 Jawa Tengah Rembang Khusus Ponpes A
26 Jawa Tengah Rembang Khusus Ponpes B
27 Jawa Tengah Rembang Khusus Ponpes A
28 Jawa Tengah Rembang Khusus Ponpes B
29 Jawa Tengah Rembang Khusus Ponpes A
30 Jawa Tengah Rembang Khusus Ponpes B
Total
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL SKRINING TBC PROV

Usia Jenis Kelamin Hasil Skrining Gejala TBC

Jumlah Skrining Gejala TBC
<15 Tahun ≥ 15 Tahun L P Bukan Terduga TBC

(6) (7) (8) (9) (10) (11)

200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
200 100 100 100 100 150
6000 3000 3000 3000 3000 4500
ASI HASIL SKRINING TBC PROVINSI …........

Skrining Gejala TBC Hasil Pemeriksaan TCM

Jumlah Pemeriksaan TCM MTB Positif
Terduga TBC Tes gagal MTB Negatif
Resistan Rifampisin/RR
(12) (13) (14) (15) (16)
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
50 30 0 15 5
1500 900 0 450 150
Pemeriksaan TCM Hasil Penegakan Diagnosis TBC
MTB Positif
Bukan TBC Terkonfirmasi Bakteriologis Terdiagnosis Klinis
Sensitif Rifampisin/SR Indeterminet
(17) (18) (19) (20) (21)
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
10 0 15 15 0
300 0 450 450 0
 Petunjuk Pengisian Laporan Rekapitulasi Hasil Skrining TBC Provinsi/Kabupate

Periode pelaporan adalah waktu untuk melaporkan hasil skrining TBC pada populasi umum dan tempat khusus secara berjenja

1
2
3
4

6
7
8
9
10
11

12

13
14
15
16
17
18
19
20
21
 Petunjuk Pengisian Laporan Rekapitulasi Hasil Skrining TBC Provinsi/Kabupaten/Ko

Periode pelaporan adalah waktu untuk melaporkan hasil skrining TBC pada populasi umum dan tempat khusus secara berjenjang se

Nomor urut
Nama provinsi
Nama kabupaten/kota
Nama sasaran skrining TBC
- umum = sasaran skrining TBC dilakukan pada populasi umum
- khusus = sasaran skrining TBC dilakukan pada tempat-tempat khusus
Nama tempat pelaksanaan kegiatan skrining TBC
- umum = nama puskesmas atau fasyankes yang melakukan skrining TBC pada populasi umum
- khusus = nama tempat pelaksanaan skrining TBC di lakukan contohnya Ponpes A, Lapas B, dsb
Jumlah peserta yang dilakukan skrining gejala TBC
Usia <15 tahun = peserta yang sudah dilakukan skrining gejala TBC dengan usia < 15 tahun
Usia ≥ 15 tahun = peserta yang sudah dilakukan skrining gejala TBC dengan usia ≥ 15 tahun
L = peserta yang sudah dilakukan skrining gejala TBC dengan jenis kelamin laki-laki
P = peserta yang sudah dilakukan skrining gejala TBC dengan jenis kelamin perempuan
Jumlah peserta kolom (6) yang tidak didapat gejala utama atau gejala tambahan
Jumlah peserta kolom (6) yang memiliki satu atau lebih kriteria sebagai berikut:
- Memiliki gejala utama TBC dengan atau tanpa gejala tambahan
- Memiliki riwayat kontak dengan faktor risiko atau salah satu gejala tambahan
- Memiliki faktor risiko dengan gejala tambahan
Jumlah peserta kolom (12) sebagai terduga TBC yang dilakukan pemeriksaan sputum dengan TCM
Jumlah pemeriksaan kolom (13) dinyatakan tes gagal jika hasil pemeriksaan TCM adalah error, invalid atau no result
Jumlah pemeriksaan kolom (13) dinyatakan MTB negatif jika hasil pemeriksaan TCM adalah negatif
Jumlah pemeriksaan kolom (13) dinyatakan MTB positif jika hasil pemeriksaan TCM adalah Resistan Rifampisin/RR
Jumlah pemeriksaan kolom (13) dinyatakan MTB positif jika hasil pemeriksaan TCM adalah Sensitif Rifampisin/SR
Jumlah pemeriksaan kolom (13) dinyatakan MTB positif jika hasil pemeriksaan TCM adalah Indeterminet
Jumlah peserta yang dilakukan pemeriksaan TCM dengan hasil diperoleh tes gagal atau MTB negatif pada kolom (14 dan 15)
Jumlah peserta yang dilakukan pemeriksaan TCM dengan hasil diperoleh MTB positif pada kolom (16-18)
Jumlah peserta yang dilakukan pemeriksaan TCM dengan hasil diperoleh MTB negatif tetapi diagnosis dokter di Puskesmas/R