Format : S-2

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : ........................................................................................

STATUS SEKOLAH : ........................................................................................
ALAMAT : ........................................................................................
DESA/KELURAHAN : ........................................................................................
KECAMATAN : ........................................................................................
KAB/KOTA : ........................................................................................
PROVINSI : ........................................................................................

DAFTAR CALON SISWA BARU KELAS I

TAHUN PELAJARAN : ......./.......

No. Daftar Nama Calon JKel Tempat Alamat Asal Putusan

Siswa L P Tanggal Tempat TK RT Diterima Ditolak
Lahir Tinggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Jumlah

............................,.................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP