Format : S-4

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : ........................................................................................

STATUS SEKOLAH : ........................................................................................
ALAMAT : ........................................................................................
DESA/KELURAHAN : ........................................................................................
KECAMATAN : ........................................................................................
KAB/KOTA : ........................................................................................
PROVINSI : ........................................................................................

BUKU INDUK SISWA

Nomor Induk : .............

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Siswa : a. Lengkap : ...........................
b. Panggilan : ...........................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
3. Kelahiran : a. Tanggal : ...........................
b. Tempat : ...........................
4. Agama : ...........................
5. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan
6. Jumlah Saudara : a. Kandung : ...........................
b. Tiri : ...........................
c. Angkat : ...........................
7. Bahasa sehari-hari di keluarga : ...........................
8. Keadaan Jasmani a. Berat Badan : ........................ kg
b. Tinggi Badan : ........................ cm
c. Gol. Darah : ............................
d. Penyakit yang
pernah diderita: ............................
9. Alamat dan No. Telepon : ............................
10. Bertempat tinggal pada : Orangtua/menumpang/asrama*)

B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI SISWA

Orangtua Kandung
a. Nama a) Ayah : ............................
b) Ibu : ............................
b. Pendidikan terakhir a) Ayah : ............................
b) Ibu : ............................
c. Pekerjaan a) Ayah : ............................
b) Ibu : ............................
d. Wali Siswa (jika mempunyai)
a) Nama : ............................
b) Hubungan keluarga : ............................
c) Pendidikan : ............................
d) Pekerjaan : ............................

C. PERKEMBANGAN SISWA
1. Pendidikan sebelumnya
a. Masuk menjadi siswa baru kelas I
a) Asal siswa : Rumah Tangga/TK*)
b) Nama TK : ............................
 c) Alamat : ............................
d) Tanggal dan nomor surat keterangan : ............................
b. Pindahan dari sekolah lain
a) Nama sekolah asal : ............................
b) Dari kelas : ............................
c. a) Diterima tanggal : ............................
b) Di kelas : ............................
2. Prestasi Belajar (di halaman berikutnya)
3. Keadaan Jasmani
a Tahun ............... ............... ............... ............... ............... ...............
b Berat badan .......... kg .......... kg .......... kg .......... kg .......... kg .......... kg
c Tinggi badan ......... cm ......... cm ......... cm ......... cm ......... cm ......... cm
d Penyakit ............... ............... ............... ............... ............... ...............
e Kelainan jasmani ............... ............... ............... ............... ............... ...............

D. BEA SISWA
Jenis Bea Siswa : ..............................

E. MENINGGALKAN SEKOLAH
1. Tamat Belajar
a. Tahun : Th. ........ No. STTB ........
b. Melanjutkan ke sekolah : ............ di .............
2. Pindah Sekolah
a. Dari kelas : ..............................
b. Ke sekolah : ..............................
c. Ke kelas : ..............................
d. Tanggal : ..............................
3. Keluar Sekolah
a. Tanggal : ..............................
b. Alasan : ..............................

F. LAIN-LAIN
Catatan yang penting : ..............................