Daftar Lampiran Pengajuan Usulan Pergeseran Anggaran Tahun 2021

- SKPD : DINAS KESEHATAN

- Program Kegiatan : PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN
PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
- Kegiatan : Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota
- Sub Kegiatan : Pengadaan Sarana Fasilitas Pelayanan Kesehatan
- Kode Sub Kegiatan : 1.02.02.2.01.12

Surat Usulan pergeseran anggaran yang berisi pertimbangan/penjelasan

dilakukannya pergeseran anggaran yang mengalami perubahan baik yang berupa
penambahan dan/atau pengurangan akibat dari pergeseran anggaran.

Daftar yang mengalami pergeseran anggaran antar objek belanja, antar rincian
objek belanja, antar sub rincian objek dan/atau perubahan atau pergeseran atas
uraian dari sub rincian objek dalam sub kegiatan.

Perubahan RKA-SKPD/DPA-SKPD yang menggambarkan pergeseran anggaran

antar objek, antar rincian objek belanja, antar sub rincian objek dan/atau
perubahan atau pergeseran atas uraian dari sub rincian dalam sub kegiatan pada
berkenaan.

SP2D dan laporan penyerapan/realisasi pengeluaran per sub rincian objek dalam
sub kegiatan pada kegiatan berkenaan yang mengalami pergeseran.

Surat Pernyataan/Pakta integritas yang ditandatangani oleh pengguna

anggaran/kuasa anggaran dan pejabat pelaksana teknis kegiatan bahwa usulan
pergeseran bebas dari unsur korupsi dan bertanggung jawab secara forma dan
materil.

Kasubid Anggaran

( )