1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 CV. KURNIA JAYA Rp 199,688,000.00 JL. Tambak Rejo Kel. 31.304.438.0-219.000 HENDRA ALMAZANI, 20 27-Jun-19 - - - 02/CV.KJ/BKS/VIII/2021 13 Agustus 2021
MUHAMMA Jangkang Kec. Bantan SH.Sp. N
D HAFIS
ISMUNANDAR. SKM
NIP. 19740408 199503 1 002
DAFTAR CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN ADMINISTRASI PENAWARAN
Nama Pekerjaan : REHABILITASI PUSTU SEBAUK KEC. BENGKALIS
Pagu Dana : Rp 200,000,000
Nilai HPS : Rp 199,798,000
Metode Pelaksanaan
Surat Penawaran
Fakta Integritas
Isian Kualifikasi
Time Schedule
Akte Notaris
NPWP
(TMS)
Fiskal
SITU
IUJK
SBU
SPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 21
ISMUNANDAR. SKM
NIP. 19740408 199503 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS
Jalan Pertanian No. BENGKALIS-28712
Keterangan dan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi Pejabat Pengadaan Barang/Jasa sesuai alamat
tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran
ISMUNANDAR. SKM
NIP. 19740408 199503 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS
Jalan Pertanian No. Kode Pos 28712 BENGKALIS
Pada hari ini jumat tanggal tiga belas bulan agustus tahun dua ribu dua puluh satu, yang bertanda tangan di bawah ini, Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Tahun Anggaran 2021,
Telah menyelenggarakan Pembukaan Sampul Penawaran Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan REHABILITASI PUSTU SEBAUK
KEC. BENGKALIS pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis dengan dihadiri oleh Penyedia Barang/jasa.
Selanjutnya Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis dengan ini menyatakan :
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
1. Penyedia Barang/Jasa :
Nama Perusahaan : CV. KURNIA JAYA
Direktur : MUHAMMAD HAFIS
Alamat : JL. Tambak Rejo Kel. Jangkang Kec. Bantan
NPWP : 31.304.438.0-219.000
No. Nama Perusahaan Nilai Penawaran % Bantingan Masa Laku Jangka Waktu Yang
thd HPS Penawaran Pelaksanaan Menandatangani
1 2 3 4 5 6 7
9 10 11 13
ISMUNANDAR. SKM
NIP. 19740408 199503 1 002
EVALUASI : BUKTI PELUNASAN PAJAK
Nama Paket : REHABILITASI PUSTU SEBAUK KEC. BENGKALIS
Pagu Dana : Rp 200,000,000.00
Nilai HPS : Rp 199,798,000.00
PAJAK
No. Nama Perusahaan BUKTI PAJAK PASAL 21,25 DAN PPN SPT/PPH TAHUN 2020 FISKAL MS/TMS Keterangan
1 CV. KURNIA JAYA Ada Ada Ada Ada Ada MS Lanjut teknis lain
ISMUNANDAR. SKM
NIP. 19740408 199503 1 002
EVALUASI : KEABSAHAN SIUP DAN SITU
Nama Pekerjaan : REHABILITASI PUSTU SEBAUK KEC. BENGKALIS
Pagu Dana : Rp 200,000,000.00
Nilai HPS : Rp 199,798,000.00
KESESUAIAN BIDANG
MASIH BERLAKU
MASIH BERLAKU
MASIH BERLAKU
NO NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN
ADA/TIDAK ADA
ADA/TIDAK ADA
ADA/TIDAK ADA
MS/TMS MS/TMS MS/TMS
KUALIFIKASI
1 2 3 4 5 6 9 10 9 10 11
1 CV. KURNIA JAYA Ada MS Kecil S MS Ada MB MS Ada MB MS Lanjut evaluasi teknis lain
KETERANGAN
TA = Tidak Ada, MB = Masih Berlaku, HMB= Habis Masa Berlaku, S = Sesuai, TS = Tidak Sesuai, MS = Memenuhi Syarat, TMS = Tidak Memenuhi Syarat
ISMUNANDAR. SKM
NIP. 19740408 199503 1 002
EVALUASI : EVALUASI KEWAJARAN HARGA
NAMA PAKET : REHABILITASI PUSTU SEBAUK KEC. BENGKALIS
PAGU DANA : Rp 200,000,000.00
HPS : Rp 199,798,000.00
PENAWARAN TIMPANG
KOREKSI ARITMATIK NILAI TAWARAN
(Nilai Tawaran > 11% HPS) RENCANA
NO NAMA PERUSAHAAN Nilai Penawaran Besar
KESIMPULAN BESAR JAMINAN KET
NilaPenawaran Terkoreksi Selisih Bantingan > Pagu Dana KET. >11% HPS KET. PELAKSANAAN
(Rp.) (Rp.) (Rp.) Thd. HPS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14
ISMUNANDAR. SKM
NIP. 19740408 199503 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS
Jalan Pertanian No. Kode Pos 28712 BENGKALIS
Pada hari ini senin tanggal enam belas bulan agustus tahun dua ribu dua puluh satu, yang bertanda tangan di bawah ini, Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Tahun Anggaran 2021,
1. DASAR PELAKSANAAN :
a. Peraturan Presiden No. 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
b. Peraturan Presiden N0. 4 tahun 2015 Perubahan Ketiga Peraturan Presiden No.54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah
c. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1995 tentang Larangan Praktek Usaha Monopoli dan Persaingan Usaha Tidak Sehat (LNRI
Tahun 1956 Nomor 25) ;
d. Peraturan Daerah Kabupaten Bengkalis Nomor 13 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten
Bengkalis (LDKB Tahun 2008) ;
e. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Nomor 20/KPTS/I/2021 Tanggal 19 Januari 2021 tentang
Penunjukan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Tahun 2021
f. Penawaran dari: CV. KURNIA JAYA
g. Evaluasi Administrasi dan Teknis
h. Koreksi Aritmatika terhadap RAB dari paket pekerjaan
Setelah kami mengundang rekanan tersebut diatas untuk dilakukan klarifikasi dan negosiasi terhadap harga penawaran,pihak
rekanan menyanggupi untuk melaksanakan seluruh item pekerjaan sesuai dengan :
Selanjutnya sanggup memenuhi persyaratan yang diminta Pejabat Pengadaan sebagai berikut :
1 Membuat perbaikan harga penawaran menurut harga penawaran setelah dikoreksi aritmatika (bila ada).
2 Bersedia dikenakan sanksi apabila tidak bersedia atau menolak hasil klarifikasi dan negosiasi ini, yaitu : digugurkan menjadi
calon pemenang lelang,dan perusahaan tersebut diusulkan untuk di blacklist selama 2 (Dua) tahun.
3 Bersedia dan sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai kegiatan yang diminati dan bertanggung jawab atas kebenaran pekerjaan
yang diminati tersebut.
Klarifikasi ini rekanan sanggup dan bertanggung jawab untuk melaksanakan pekerjaan sampai selesai dengan syarat-syarat didalam
dokumen yang ditegaskan lagi dalam Dokumen Kontrak.
Demikian Berita acara Klarifikasi dan Negosiasi ini dibuat dengan rasa tanggungjawab, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
ISMUNANDAR. SKM
NIP. 19740408 199503 1 002
Disepakati Oleh:
Nama Direktur : MUHAMMAD HAFIS
Nama Perusahaan : CV. KURNIA JAYA
Alamat : JL. Tambak Rejo Kel. Jangkang Kec. Bantan
Tanda Tangan :
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS
Jalan Pertanian No. Kode Pos 28712 BENGKALIS
Nomor : 02 /BAHPL/JK/PP-Diskes/2020
Penyedian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Untuk UKM dan Tanggal : 16 Agustus 2021
UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota Pekerjaan : REHABILITASI PUSTU SEBAUK KEC. BENGKALIS
Pada hari ini senin tanggal enam belas bulan agustus tahun dua ribu dua puluh satu, yang bertanda tangan di bawah ini, Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Tahun Anggaran 2021,
Telah melakukan Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan REHABILITASI PUSTU SEBAUK KEC. BENGKALIS pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkalis dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Dasar Hukum :
a. Peraturan Presiden No. 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
b. Peraturan Presiden N0. 4 tahun 2015 Perubahan Ketiga Peraturan Presiden No.54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah
c. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1995 tentang Larangan Praktek Usaha Monopoli dan Persaingan Usaha Tidak Sehat (LNRI
Tahun 1956 Nomor 25) ;
d. Peraturan Daerah Kabupaten Bengkalis Nomor 13 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten
Bengkalis (LDKB Tahun 2008) ;
e. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Nomor 20/KPTS/I/2021 Tanggal 20 januari 2021 tentang Penunjukan
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Tahun 2021
Batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran pada tanggal 13 Agustus 2021, pukul 12.00 WIB, Pembukaan Dokumen Penawaran
dilaksanakan pada tanggal 13 Agustus 2021 pukul 14.00 WIB.
Jumlah Perusahaan yang memasukkan penawaran : 1 Perusahaan
Jumlah Perusahaan yang tidak memenuhi syarat : 1 Perusahaan
6. Dari keseluruhan tahapan evaluasi yang telah dilaksanakan oleh Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis
Tahun 2021 maka Pemenang Paket Pekerjaan REHABILITASI PUSTU SEBAUK KEC. BENGKALIS adalah sebagai berikut :
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini dibuat untuk dipergunakan sesuai peruntukannya
ISMUNANDAR, SKM
NIP. 19740408 199503 1 002
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS
JALAN PERTANIAN NO. BENGKALIS 28712
I. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Tahun 2021, bedasarkan Berita acara Hasil
Pengadaan Langsung nomor : 02/BAHPL/JB/PP-Diskes/2021 Tanggal 16 Agustus 2021 dengan ini menetapkan :
II. Dasar-Dasar :
a. Peraturan Preseiden No. 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah
b. Peraturan Presiden N0. 4 tahun 2015 Perubahan Ketiga Peraturan Presiden No.54 tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah
c. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah
Provinsi Sumtera Tengah (LNRI Tahun 1956 Nomor 25) ;
d. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelengaraan Negara yang Bersih dan Bebas Korupsi,Kolusi dan
Nepotisme (LNRI Tahun 1999 Nomor 74, TLNRI Tahun 1999 Nomor 3850) ;
e. Peraturan Daerah Kabupaten Bengkalis Nomor 13 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah
Kabupaten Bengkalis (LDKB Tahun 2008) ;
f. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Nomor 20/KPTS/I/2021 Tanggal 19 Januari 2021 tentang
Penunjukan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Tahun 2021
g. Dokumen Penawaran Calon Penyedia Barang Jasa.
h. Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi.
III. Demikian Penetapan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
ISMUNANDAR, SKM
NIP. 19740408 199503 1 002
Dengan ini diberitahukan bahwa setelah dilakukan evaluasi dan Pembuktian kualifikasi oleh Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan sesuai dengan Surat Penetapan Pemenang Pengadaan Langsung Jasa Barang
Nomor : 02//SPPPL/JB/PP-Diskes/2021, tanggal 20 Agustus 2021
Selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis Tahun 2021 dengan ini mengumumkan :
Pemenang :
Nama Perusahaan : CV. KURNIA JAYA
Direktur : MUHAMMAD HAFIS
Alamat : JL. Tambak Rejo Kel. Jangkang Kec. Bantan
NPWP : 31.304.438.0-219.000
Harga Penawaran : Rp 199,688,000
ISMUNANDAR, SKM
NIP. 19740408 199503 1 002