PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

PUSKESMAS KALIKAJAR
KABUPATEN WONOSOBO
Jalan Letda Sudarmono No.57 Telp (0286) 329293
KALIKAJAR
56372

BERITA ACARA HASIL PELELANGAN

Nomor : 050/023.6/2017

Pada hari ini Rabu tanggal Dua September tahun Dua ribu tujuh belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pekerjaan Belanja Bahan
Pemeliharaan Gedung Tempat Kerja Puskesmas Kalikajar Tahun Anggaran 2017, telah
mengadakan Evaluasi terhadap dokumen penawaran Penujukan Langsung yang
tertuang dalam Berita Acara Pembukaan Penawaran Nomor : 050 /023.7/2017 tanggal
Dua September 2017, dengan ketentuan sebagai berikut :
A. DATA PAKET PEKERJAAN
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Di BLUD Puskesmas Kalikajar
Pekerjaan : Belanja Bahan Pemeliharaan Gedung Tempat Kerja
HPS : 22.087.500,-
Sumber Dana : APBD KABUPATEN WONOSOBO
B. DASAR EVALUASI
1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor : 04 Tahun 2015 Tentang
Perubahan Keempat Atas Perpres Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang/Jasa;
2. Dokumen Pengadaan Barang/Jasa dan Berita Acara Aanwijzing

C. METODE EVALUASI
Pada tahap awal Pejabat melakukan koreksi aritmatik semua penawaran yang
masuk sehingga didapat urutan penawaran dari nuilai yang terendah berdasarkan
hasil koreksi aritmatik tersebut (terlampir). Dari hasil urutan penawaran tersebut
Pejabat melakukan evaluasi dengan system gugur terhadap penyedia barang/jasa
yang memasukkan penawaran yang meliputi :
1. Tahap Pertama Evaluasi Administrasi
Dalam hal penawaran memenuhi syarat, maka dilanjutkan pada Evaluasi
Teknik
2. Tahap Kedua : Evaluasi Teknik
Dalam hal penawaran memenuhi syarat, maka dilanjtkan pada Evaluasi
Kewajaran Harga
3. Tahap Ketiga : Evaluasi Kewajaran Harga

Dalam hal penawaran memenuhi syarat, maka Penawar akan ditetapkan

sebagai calon pemenang.

D. UNSUR-UNSUR YANG DIEVALUASI

1. Evaluasi Administrasi
Unsur unsur yang dievaluasi pada setiap penawaran meliputi :
a. Kelengkapan dan keabsahan isi dokumen penawaran serta memenuhi syarat
sesuai yang diminta berdasarkan dokumen lelang
b. Tidak terjadi kolusi
c. Surat Penawaran
d. Surat Kuasa (bila diperlukan)
e. Daftar Kuantitas dan Harga
f. Kelengkapan lampiran Penawaran
2. Evaluasi Teknis
Unsur unsur yang dievaluasi pada setiap penawaran meliputi :
a. Jngka waktu pelaksanaan
 b. Pemenuhan spesifikasi teknis
c. Syarat teknis lainnya yang ditetapkan dalam Dokumen Lelang
d. Apabila terdapat hal-hal yang kurang jelas atau meragukan, Pejabat
melakukan klarifikasi
3. Evaluasi Kewajaran Harga
Unsure unsure yang dievaluasi pada setiap penawaran meliputi :
a. Total harga penawaran terhadap pagu dana
b. Harga satuan timpang yang lebih dari 100% dari HPS dilakukan klarifikasi
4. Pembuktian Kualifikasi
a. Bagi penawar yang memenuhi syarat administrasi, teknis dan kewajaran
harga dilakukan verifikasi/pembuktian kualifikasi terhadap formulir isian
kualifikasi yang telah dinilai pada tahapan prakualifikasi
b. Pembuktian kualifikasi dilakukan pada penawar yang memenuhi syarat
penilaian kualifikasi dengan menunjukkan dokumen asli yang dibutuhkan
sebagai calon pemenang

E. HASIL EVALUASI
Uraian hasil evaluasi terlampir

F. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian / evaluasi dan pembuktian semua dokumen
kualifikasi, maka Pejabat Pengadaan Barang/Jasa menyimpulkan untuk
menentukan Penyedia Barang/Jasa tersebut dibawah ini sebagai calon Pemenang
untuk pekerjaan tersebut diatas, adalah :
Calon Pemenang
Nama Perusahaan : cv. sela kencana
Alamat : Pagude RT.01 RW. 05 Pagerkukuh Wonosobo
NPWP : 02.539.351.3-533.000
Harga Penawaran : Rp. 22.085.000

Calon Pemenang cadangan 1

Nama Perusahaan : PT. ANUGRAH TUNAS MEDICA UTAMA
Alamat : Jl/ Jend. Soedirman Timur No.30, Kel. Berkoh Rt.06
Rw.01, Kec. Purwokwerto Selatan, Banyumas
NPWP : 31.328.900.1.-521.000
Harga Penawaran : 18.300.000,-

-Selanjutnya untuk Calon Pemenang dilakukan klarifikasi dan

negosiasi penawaran kegiatan

Demikian Berita Acara Evaluasi ini dibuat dengan penuh rasa tanggung
jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

PUSKESMAS KALIKAJAR
KABUPATEN WONOSOBO
TAHUN ANGGARAN 2017

NANDA ADITYA RISKI, SKM

NIP. 19870416 201101 1 009
 Lampiran : Berita Acara Hasil Pelelangan
Nomor : 050/021.6/2017

HASIL EVALUASI DOKUMEN PENAARAN

EVALUASI ADMINISTRASI EVALUASI EVALUASI HARGA
TEKNIS

Daftar Kuantitas Pelaksanaan

jadwal waktu pelaksanaan

Harga sauan dengan mata

Total Harga Penawaran

Harga Satuan Timpang

Kelengkapan dokumen

HASIL EVALUASI
Spesifikasi Teknis
Surat Penawaran

pembayaran nol
penawaran
NO NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN

1. PT SAHABAT SENTRA ALKESINDO MS MS MS MS MS MS MS MS MS L

2. PT ANUGRAH TUNAS MEDICA MS MS MS MS MS MS MS MS MS L
UTAMA

Keterangan : PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

MS : memenuhi syarat (lulus) PUSKESMAS KALIKAJAR
TMS : tidak memenuhi syarat (gugur) KABUPATEN WONOSOBO

NANDA ADITYA RIZKI, SKM

NIP. 19870416 201101 1 009

KALIKAJAR
 Lampiran : Berita Acara Hasil pelelangan
Nomor : 050 /021.6/2017

HASIL EVALUASI KOREKSI ARITMATIKA

NO NAMA PERUSAHAAN HARGA PENAWARAN HARGA PENAWARAN TERKOREKSI KETERANGAN

1. PT SAHABAT SENTRA ALKESINDO 18.265.500,- 18.265.500,-

2. PT ANUGRAH TUNAS MEDICA UTAMA 18.300.000,- 18.300.000,-

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

PUSKESMAS KALIKAJAR
KABUPATEN WONOSOBO

NANDA ADITYA RIZKI, SKM

NIP. 19870416 201101 1 009

KALIKAJAR
 PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
PUSKESMAS KALIKAJAR
KABUPATEN WONOSOBO
Jalan Letda Sudarmono No.57 Telp (0286) 329293
KALIKAJAR
56372

DAFTAR HADIR

Acara : Pembukaan Penawaran

Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Di BLUD Puskesmas Kalikajar
Pekerjaan : Belanja Bahan Dan Alat Kesehatan
HarI : Senin
Tanggal : 12 Juni 2017
Tempat : Puskesmas Kalikajar Kabupaten Wonosobo
HPS : Rp. 18.310.000,-

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. NANDA ADITYA RIZKI, SKM PEJABAT PENGADAAN 1

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Direktur PT SAHABAT
1. H. DADAN HARDIANTO 1..
SENTRA ALKESINDO
Direktur PT. ANUGRAH
2. RAMLI 2
TUNAS MEDICA UTAMA

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

PUSKESMAS KALIKAJAR
KABUPATEN WONOSOBO
TAHUN ANGGARAN 2017

NANDA ADITYA RIZKI, SKM

NIP. 19870416 201101 1 009