KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS BRAWIJAYA an Veteran, Malang 65145, Indonesia Telp. +62341-55161 1, 378777, Fax. 565420 hiipywww.ub.acid E-mail rektonatoub, ‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) MAHASISWA PESERTA PROGRAM MAGANG DAN STUDI INDEPENDEN BERSERTIFIKAT KAMPUS MERDEKA ANGKATAN 3 (TIGA) TAHUN 2022 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, Narra Lengkap Fatimatus Zahroh Perguruan Tinggi: Universitas Brawijaya Jurusan/Prodi Fisike/Instrumentasi NIM 19509080111 1025 NIK 3524227008010001 No. HP/Whatsapp ; 081853226085 Email “fatimatuszahroh@student.ub.ac.id Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya babwa 4. Selain Program Magang dan Studi Independen Bersertifkat (MSIB), saya sedang ‘manerimatidak sedang menenma beasiswa dari Kemendikbudrstek pada semester in 2. Sanggup dan bertanggung jawab untuk mengikuti Program Magang Dan Studi independen Bersertficet (MSIB) Kampus Merdeka yang ciselenggarakan oleh Kemenclkbucristek ‘Angkatan 3 tahun 2022 dengan mematuhi segala ketentuan dan aturan berikut: 2. Mengikuti Program Magang Dan Studi independen Bersertifkat Kampus Merdeka penuh wwakts selama satu semester dan meleksanakan program tersebut dengan sunggun- sungguh sampai selesai sesuai batas waktu yang dltetapkan dalam satu semester dibuktikan dengan pengumpuian laporan Kegiatan belajar yang telah ditetapkan secare tepat wakt, b, Tidak mengambil mata kuliah lain selama mengkuti Program Magang Dan Studi Independen Bersertiikat Kampus Merdeka, Kecuall dizinkan oleh mitra program MSIE dimana saya menjadi peserta programnya; . Memenuhi ketentuan protokol kesehatan yana ditetopkan oleh mitra Program MISB dimana saya menjadi peserta programnya termasuk dan tidak terbatas pada melakukan vaksin sebanyak minimal dua kali, atau akan melakukan vaksinasi sebanyak minimal dua Kall, jks ‘ada kegiatan program MSIB yang borsifattatap muka; 4, Mematuhi keputusan pengelola program MSIB dan atau mitra program dimana saya ‘menjadi peserta programnya terkait segela bentuk penugasan dari proses pembelajaran dalam program ii ‘8. Mematuhi keleniuan Program Magang Dan Studi Independen Bersertiikat_ Kampus ‘Merdeka yang ditetapkan oloh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi (Kemendikoudristok) tormasuk dan tkiak terbatas pada yang dtuangkan dalam petunjuk teknis program dan atau buku pandvan operasional baku; {. Menaati segala aturan hukum yang berlaku di indonesia; 19. Menerima dan menjalankan keputusan dikeluarkan dati stalus kepesertaan program yang ditetapken oleh panitia program dan atau mitra program Karena masalah tindakan plagiarisme, tormasuk plaglas di, tindakan kriminal, indakan kekerasan dan diskriminas! dalam sogala bentuk, tetmasuk kekerasan seksual, perundungen, dan tindakan intoleransi, dan/atau penyalahgunaan obat-obatan terlarang, dan oleh karenanya saya tidak berhak mendapatkan pengakuan SKS untuk pembelajaran Program Magang Dan Studi Incependen Bersertifkat Kampus Merdeka (seperti tertulis di Keputusan Menteri Penaidikan dan Kebudayaan RI Nomor 74/P/2021 tentang Pengakuan Satuan Kredit ‘Semester Pembelajaran Program Kampus Merdeka); h, Menerima dan menjalankan segala bentuk sanksi sesual dengan peraturan yang berlaku ermasuk dan tidak terbaias pada larangan mendaftar Program ini untuk angkatan selan|uinya dan atau program Kampus Merdeka lainny; Scanned with CamScannerKEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS BRAWHAYA ‘sin Veter Mang 6815, nose Top HOMES, T8777, Fa S1800 lupsteea Tambo vac id |. Mengemballkan semua dana atau biaya yang telah dterima dari Kemendikbueristek, ‘Jka aya tidak menyelesaikan program sesui dengan waktu yang telah dtentukan karen ‘ckeluntkan sebagalmana ketentuan pon huru g di alas dan etau alasan lannya dan cleh ferenanya saya idox bemak mendapatkan pengakuan SKS untuk pernbeljeran Proarem Mageng Dan Std independen Bersertifkal Kampus Merdeka (separ tertuls dl Keputusen Menten Pendidikan dan Kebudayaan Ri Nomor 74'P/2021 tentang Pengakuan Satuan Kredit Semester Pembelajaran Program Kempus Merceke) 43, Berlenggung jevab penuh untuk mengembalikan dana perjalanan yang telah dikeluarkan ‘let nina pengelols Program WSIB Kampus Merdeka apabila saya lalal dan oie karenenye engekialkan bata peyalanen yang teloh cbayerkan tket perjalanannya (Udak jedi menggunaken tke peratanan sebagaimana mestinya}. Kelalalan yang dimaksud edaiah fa, Tidak hadir atau terlambat hair sesucljadwel Keberangkatan, Kecual Karen Keadaan Aerpakaarmendesck, yitu karona: 4). Seki ranat nap elay kerenlina, melampitkan surat kelerangan dokter, 2) Kecelekean, melamplken surat keterangan dad Kepolisian, 3). Mengurus keluarga in sakit, melampirkan surat keterangen dari Rumeh Saki. dan copy [salnan} Kartu Keluarga tau sural Keterangan dan perangkst desa seternpat cdomisi pinak keluarge yang seit yang menyatakan hubungan keluerga, 44). Mengnaain kelverga ht yang weft, malampikan copy (salina) Kartu Kelvarga ata surat Kotorangen car perargkal dea setemmpat domisil pak Keluerga yang sakit yang renyaiaken nunungan kelvarga, dan surat kelerangan ceri perangka! deca setermpat domi pina keluarga yang wats b. Tidak memenuhi persyarsian administrasi peyalanan sebagelmana yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan, seperti idak membawa hasi tes swab, tidak membewa oni, dan persyaratan lannye. Dentin suet pemyezen i dua erganccbenarmya ana ad paksean de pihak nanapun oe spe cece foto a a rr, on. ea trea pengon sera bersedia meneima sega taken yorg dame 8h Aerventaan Pendidivan, Kebudayaan, Risel, dan Teknologi, * ad Mengetabui dan menyetujti, TTD Basa 40.000 (Fetivatus Zehroh) day Asadom, 3 & _ f (Dr. Aulanrfam, erh, DES ‘NIP 19600908198802200" "rakalednfsta ark da crag ta, a,b, Kak dante A kang, Scanned with CamScanner