FORM TRACING PASIEN BARU

NAMA PASIEN :
NAMA TRACER :
NAMA DOKTER :
TANGGAL WAWANCARA :

By WA : Selamatpagi, saya Zahra

1. Memperkenalkandiri dan Konfirmasi daripuskesmasGamping 1,
sayapetugaspemantau Kesehatan
pasien COVID. Sehubungandengan data
yang masukke kami,
bolehkahsayaklarifikasi data dan
tracing? TUNGGU BALESAN
By TELEPON CENTANG ATAU JAWABAN PASIEN
1. ApakahbenariniPasienatasnama____? TULIS DISINI
Apakahbenaralamatnya di _____?
2. Benarkahbapak/ibupernah swab antigen/PCR tgl 1
denganhasilpositif?
3. Sekarangbapak /ibuisolasidimana? JIKA DIRUMAH,
tanyakanapakahrumahnyabisauntukisolasimandiri?
JIKA DI RS atau SHELTER,tanyakansejakkapan?

4. Sekarangbagaimanakondisibapak/ibu?gejalaapa yang
dirasakan? Bagaimanaceritanyabisasampaimelakukan
test swab?

5. JIKA BERGEJALA, tanyakanapakahsudahdapatobat?

JIKA SUDAH ADA OBAT, obatnyaapasaja? MINTA
DIFOTOKAN by WA

6. Tinggalserumahdengansiapa? Berapa orang?

Siapasaja? Ada kontakerat lain tidakselain orang
rumah?
 FORM TRACING PASIEN BARU
NAMA PASIEN :
NAMA TRACER :
NAMA DOKTER :
TANGGAL WAWANCARA :

7. Kontakterakhirdengan para kontakeratkapan? DILIST

BIAR MUDAH

8. Apakahkontakeratnyasudahmelakukanpemeriksaan?
Apakahkontakeratnyaada yang bergejala?

9. Bolehkah kami mintadifotokan KK/KTP untuk data Dijelaskan KTP

pasien dan kontakerat? untukdidaftarperesepanobat,
didaftarpemeriksaan, dan data
dimasukankelaporan
10. CLOSING Baikbapak/ibu,
terimakasihataskerjasamanya,
setelahini kami
akankonsulkankedokteruntuktindaklanj
utterkait lama
isolasinyasampaitanggalberapa, terapi
dan
pemeriksaankontakeratnyasepertiapa,
dan nantiakan kami
beritahukansecepatnya, terimakasih
TINDAK LANJUT DOKTER Isolasidaritanggalsampai

Terapi :

PemeriksaanKE :

CATATAN :

JIKA ADA KEGAWATAN SESAK, SATURASI ATAU KADAR O2 RENDAH, MUNTAH BERLEBIH SAMPAI
LEMAS, MAKAN MINUM TIDAK BISA MASUK BISA DIBAWA KE IGD RS TERDEKAT.
 FORM TRACING PASIEN BARU
NAMA PASIEN :
NAMA TRACER :
NAMA DOKTER :
TANGGAL WAWANCARA :
JANGAN LUPA DIBERI SEMANGAT, JANGAN PANIK, GA BOLEH STRES, BADAI PASTI BERLALU 😊