Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

13211101 - TAPEN

No Kunjungan: 132111010722P000079

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 23/08/1992

Nomor Kartu Peserta : 0001123265733 Umur : 29 tahun 10 bulan 10

NIK : 3517176308920001 Tanggal Pelayanan : 02/07/2022

Nama : FARIDAH LUTFI'ANAH Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DSN TAPEN LOR

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Ambulance
2 Pelayanan Pra Rujukan

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

FARIDAH LUTFI'ANAH

No telp yang dapat dihubungi:

02/07/2022 04:23:44