FORMULIR SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Nomor telepon/Hp :

Dengan sadar, terkait pemanfaatan Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini
menyatakan :
“ Kesediaan atas data medis (rekam medis) dari diri saya yang dipergunakan oleh Dokter,
puskesmas atau Rumah Sakit BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”.

Enemawira,……………………...20
Yang membuat pernyataan

(……………………………………………..)
Peserta