SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (Orangtua/Wali Calon Peserta Didik Baru ) SMA/ SMK *) DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA BARAT FORMAT: 10, Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama Lengkap Orang Tua: .AY\.. SUD ARYA. 2. Nama Calon Peserta Didik: Api... Rendiyas 3. Alamat Rumah: pi Pele Jamba. a. Kp/Jl... le. 2 jamb, vee b. RT.0.3...RW.02,.Kelurahan...6% lang gan. ©. Kecamatan,. Barsjajer . : d. Kabupaten/Kota.... 4. Titik Koordinat : ........ 5.Nomor Kartu Keluarga: .3,21.305.1424.05 23.62, 6. Nomor Telephone/ Hand Phone /email: 08$.5.32.33. 75456. 7. Jalur Pendaftaran : ...1S@.4.™. Sarees 8. Pilihan Sekolah : (Jumlah pilihan diisi sesuai ketentuan jalur) a, Pilihan 1: 50n..... 2, Baru faa. b. Pilihan 2: .2mMan, latin c. Pilihan 3: MENYATAKAN 1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan PPDB ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. . Bahwa scluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus PPDB adalah sesuai aslinya. 3. Bahwa saya tidak akan mengubah pilihan sckolah setelah data pendaftaran disetujui oleh sekolah tujuan dan ditampilkan pada portal PPDB. 4. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan / atau perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman berupa pembatalan penerimaan peserta didik baru atau sanksi lain menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya. Prarssasor...., Ob Juni... 2022 Yang membuat pernyataan, “AY SUNARYA