SURAT PERYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Bahwa selaku (orang tua/ wali*) dari siswa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Hubungan Keluarga dengan siswa :

Menyatakan dengan kesungguhannya mengizinkan/ tidak mengizinkan*) :

1. Putra/putri kami mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler di sekolah secara tatap
muka di SMP PGII 2 Bandung.
2. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol
kesehatan yang telah ditetapkan sekolah.
3. pembelajaran Iqra.
4. Segala sesuatu yang timbul dan terjadi dalam kegiatan ekstrakurikuler akan
dimusyawarahkan dan dimufakatkan secara kekeluargaan.

Bandung, 20
Orang Tua Siswa,

( )
Nama Jelas dan tanda Tangan