IDENTITAS SEKOLAH DAN PENILAI

TAHUN PENILAIAN 2021

A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
2. NSS/NPSN :
3. Status : Negeri / Swasta
4. Alamat Sekolah
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota : KOTA BANDUNG
e. Provinsi : JAWA BARAT
f. Kode Pos :
g. Telepon :
h. Faks. :
i. e-mail :
j. Website :
5. Kepala Sekolah
a. Nama :
b. Status PNS :
c. NIP :
d. Pangkat/golongan ruang/TMT :
e. Jabatan Fungsional :
f. NUPTK :
g. TMT sebagai Kepala Sekolah :
h. TMT Kepsek di sekolah ini :
i. Periode penilaian : Januari 2021 - Desember 2021
7. Komite Sekolah
a. Nama :
b. Telp. :

B. PENILAI
1. Waktu Pelaksanaan
a. Tgl. Awal Pemantuan :
b. Tgl. Akhir Pemantuan :
2. Petugas Penilai 1
a. Nama :
b. NIP :
c. Jabatan : Pengawas Sekolah
d. Unit Kerja : Dinas Pendidikan

Petugas Penilai 2
a. Nama :
b. NIP :
c. Jabatan : Pengawas Sekolah
d. Unit Kerja : Dinas Pendidikan
EVADIR PENILAIAN PRESTASI KINERJA KEPALA SEKOLAH
KOTA BANDUNG

0
0

TAHUN 2021
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

A. Nama Sekolah 0
B. Nama Kepala Sekolah 0

C. Kabupaten/Kota KOTA BANDUNG

D. Provinsi JAWA BARAT

Nilai Akhir 0

Komponen,
No Sub Indikator Butir Penilaian Bukti Fisik Skor Kriteria Skore Nilai
Komponen
1 Tugas 1. a. Merumuskan dan 0
Manajerial Merencan menetapkan Visi Sekolah Dokumen RKJM / RKS yang Apabila semua unsur
akan b. Merumuskan dan 4
diharapkan: terpenuhi
Program menetapkan Misi sekolah
Sekolah c. Merumuskan dan
(RKJM & menetapkan Tujuan sekolah 1. Dibuat berdasarkan Evaluasi Diri
Apabila hanya tiga (3)
RKT) d. Menyusun Rencana Kerja Sekolah (EDS) / Rapot Pendidikan 3
unsur terpenuhi
Jangka Menengah (RKJM) 2021
e. Menyusun Rencana Kerja
Tahunan (RKT) yang
2. Proses pembuatannya melibatkan Apabila hanya dua (2)
dinyatakan dalam Rencana 2
semua stake holder unsur terpenuhi
Kegiatan dan Anggaran
Sekolah (RKAS)
3. Isi RKJM lengkap Apabila hanya satu (1)
1
unsur terpenuhi
4. Ditandatangani oleh Kepala Sekolah
dan Kepala Dinas atau Ketua Yayasan
untuk sekolah swasta Apabila Tidak ada
0
dokumen

Dokumen RKT/ RKAS yang Apabila semua unsur

6
diharapkan : terpenuhi

Apabila hanya lima (5)

1. Disusun di awal tahun berjalan 5
unsur terpenuhi

Apabila hanya empat

2. Dibuat berdasarkan EDS tahunan 4
(4) unsur terpenuhi

3. RKT/ RKAS merupakan penjabaran Apabila hanya tiga (3)

3
dari RKJM pada tahun berjalan unsur terpenuhi

4. Proses pembuatannya melibatkan Apabila hanya dua (2)

2
semua stake holder unsur terpenuhi

Apabila hanya satu (1)

5. Isi RKT lengkap 1
unsur terpenuhi

6. Ditandatangani oleh Kepala Sekolah

Apabila Tidak ada unsur
dan Kepala Dinas atau Ketua Yayasan 0
yang terpenuhi
untuk sekolah swasta
 Komponen,
No Sub Indikator Butir Penilaian
Komponen
2. Melaks Kepala Sekolah pada tahun Dokumen berupa Laporan
anakan berjalan melakasanakan 8 pelaksanaan 8 SNP yang terprogram
Standar SNP dengan bukti membuat dalam RKT/RKAS tahun berjalan
Nasional laporan :
Pendidika a. Melaksanakan
n (SNP) Standar Kompetensi Lulusan
b. Melaksanakan Standar Isi
c. Melaksanakan Standar
Proses
d. Melaksanakan Standar
Penilaian
e. Melaksanakan Standar
Pendidik dan Tenaga
Kependidikan
f. Melaksanakan Standar
Sarana dan Prasarana
g. Melaksanakan Standar
Pengelolaan
h. Melaksanakan Standar
Pembiayaan
3. Mengel Kepala Sekolah
ola melaksanakan dan
Pengawas melaporkan :
an dan a. Program Monev setiap
Evaluasi program sekolah berdasarkan
RKT/RKAS dengan lampiran
berupa
b. format instrument
Pelaksanaan berupa
instrument yang sdh diisi
c. Pelaporan pelaksanaan
dan hasil evaluasi
d. Rencana Tindak Lanjut
4. Melaks Kepala Sekolah :
anakan a.
Kepemim Menyusun dan menetapkan
pinan struktur organisasi sekolah
Sekolah b. Menempatkan Guru dan
atau Tenaga Kependidikan
dalam SOTK yang telah
ditetapkan.
c. Mendelegasikan sebagain
tugas kepada Wakil Kepala
Sekolah yang relevan dengan
bidang tugas
d. Membuat rencana kerja
strategis dan rencana kerja
tahunan untuk pelaksanaan
peningkatan mutu;
e. Membuat keputusan
anggaran sekolah dengan
mempertimbangkan masukan
Guru, Komite Sekolah, dan
penyelenggara sekolah
(khusus bagi swasta)
f. Berkomunikasi untuk
menciptakan dukungan
intensif dari orang tua peserta
didik dan masyarakat;
Bukti Fisik Skor Kriteria Skore Nilai
Apabila ada delapan (8)
dokumen tersedia
8 lengkap dan terlaksana
sesuai program
Apabila ada tujuh (7)
dokumen tersedia
7 lengkap dan terlaksana
sesuai program
Apabila ada enam (6)
dokumen tersedia
6
lengkap dan terlaksana
sesuai program
Apabila ada Lima (5)
5 dokumen tersedia
lengkap dan terlaksana
sesuai program
Apabila ada empat (4)
dokumen tersedia
4
lengkap dan terlaksana
sesuai program
Apabila ada Tiga (3)
3 dokumen tersedia
lengkap dan terlaksana
Apabila ada dua (2)
sesuai program
2 dokumen tersedia
lengkap dan terlaksana
sesuai program
Apabila ada satu (1)
1 dokumen tersedia
lengkap dan terlaksana
sesuai program
Apabila Tidak satupun
0
dokumen tersedia
Dokumen berupa Laporan
pelaksanaan pengelolaan pengawasan Apabila tersedia empat
4
dan evaluasi terprogram dalam (4) dokumen
RKT/RKAS tahun berjalan
Apabila tersedia tiga (3)
3
dokumen
Apabila tersedia dua
2
(2) dokumen
Apabila tersedia satu
1
(1) dokumen
Apabila Tidak satupun
0
dokumen tersedia
Apabila tersedia
1. Struktur Organisasi Sekolah beserta 10 sepuluh (10) dokumen
job deskription
Apabila tersedia
2. SK Pembagian Tugas Guru dan 9 sembilan (9) dokumen
Tenaga Kependidikan
3. SK Wakil Kepala Sekolah Apabila tersedia
8
delapan (8) dokumen
Apabila tersedia tujuh
(7) dokumen
4. Dokumen Rencana Kerja Strategis 7
(RPS) berbasis RKT tahun berjalan
untuk peningkatan mutu
Apabila tersedia enam
6 (6) dokumen
5. Undangan stakeholders, Daftar
Hadir, Foto-foto, Notula Rapat
 d. Membuat rencana kerja
strategis dan rencana kerja
tahunan untuk pelaksanaan
peningkatan mutu;
Komponen, e. Membuat keputusan
No Sub Indikator anggaranButir Penilaian
sekolah dengan Bukti Fisik Skor Kriteria Skore Nilai
Komponen mempertimbangkan masukan
Guru, Komite Sekolah, dan
6. Program Apabila tersedia lima (5)
penyelenggara sekolah
Kerjasama/Partisipasi/MoU untuk dokumen
(khusus bagi swasta)
pengembangan, penyebarluasan dan
f. Berkomunikasi untuk
pelaksanaan visi pembelajaran 5
menciptakan dukungan
intensif dari orang tua peserta
didik dan masyarakat;
g. Melaksanakan program
peningkatan motivasi kerja Apabila tersedia empat
pendidik dan tenaga (4) dokumen
kependidikan dengan 4
7. Dokumen Kode Etik dan Bukti
menggunakan sistem Pelaksanaan Reward dan Funisment
pemberian penghargaan atas
prestasi dan sangsi atas Apabila tersedia tiga (3)
dokumen
pelanggaran peraturan dan 3
kode etik; 8. Program Pembiasaan / Pembinaan
h. Menciptakan lingkungan Karakter dan Laporan Pelaksanaan
pembelajaran yang efektif
Apabila tersedia dua (2)
bagi peserta didik; 2
i. Melaksanakan program 9. Program 7 K di kelas/sekolah dokumen
Partisipatif mengenai 10. Dokumen Program dan Laporan Apabila tersedia satu (1)
pelaksanaan kurikulum; keterlaksanaan Keteladanan Sikap dan dokumen
1
j. Merencanakan, Perilaku Kepala sekolah sebagai
melaksanakan, dan tindak pemimpin dalam menjaga nama balk
lanjut program supervisi lembaga, profesi, dan 0 Apabila dokumen tidak
guru dan tenaga kedudukan/jabatan tersedia
kependidikan
k. Mengembangkan Program
Keteladanan Sikap dan
Perilaku yang menjaga nama
balk lembaga, profesi, dan
kedudukan/jabatan
l. Memfasilitasi
pengembangan,
penyebarluasan, dan
pelaksanaan visi
pembelajaran yang
dikomunikasikan dengan balk
dan didukung oleh komunitas
sekolah/madrasah;
m. Malaksankan Program
Pengembangan Lingkungan
Pembelajaran yang kondusif
bagi semua warga sekolah
n. Menjalin kerja sama
dengan orang tua peserta
didik, masyarakat, dan komite
sekolah

5.    a. Mengelola sistem informasi Apabila empat (4) unsur

Melaksana manajemen yang mernadai tepenuhi lengkap
kan untuk mendukung 4
1. Sarana Sistem Informasi dan
Sistem administrasi pendidikan yang Manajemen (SIM)
Informasi efektif, efisien dan akuntabel;
Apabila tiga (3) unsur
dan b. Menyediakan fasilitas 3
2. SK Operator Pengelola Dapodik tepenuhi lengkap
Manajeme informasi yang efisien, efektif
n dan mudah diakses; 3. Update SIM (Dapodik, dan Aplikasi Apabila dua (2) unsur
2 tepenuhi lengkap
c. Menugaskan seorang guru lainnya di Kota Bandung
atau tenaga kependidikan
untuk mengelola data pokok
pendidikan
d. Melaporkan data informasi
sekolah yang telah
terdokumentasikan kepada
Kementrian Pendidikan dan
 kan untuk mendukung
Sistem administrasi pendidikan yang
Informasi efektif, efisien dan akuntabel;
dan b. Menyediakan fasilitas
Komponen, Manajeme informasi yang efisien, efektif
No Sub nIndikator dan mudahButirdiakses;
Penilaian Bukti Fisik Skor Kriteria Skore Nilai
Komponen
c. Menugaskan seorang guru
atau tenaga kependidikan Apabila satu (1) unsur
untuk mengelola data pokok tepenuhi lengkap
pendidikan Data yang harus ada dalam Dapodik : 1
d. Melaporkan data informasi (Data Peserta didik, Data Nilai, Data
sekolah yang telah Guru dan Data Tenaga Kependidikan)
terdokumentasikan kepada 4. Fasilitas / alat komunitasi antar 0 Apabila dokumen tidak
Kementrian Pendidikan dan warga sekolah tersedia
Kebudayaan, dan kepada
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/Kabupaten/Kota
sesuai kewenangan..
e. Memfasilitasi atau
mengembangakan
Program/Forum Komunikasi
antar warga sekolah yang
efisien dan efektif.

2 Pengemba 1. Merencanakan Program Program Pengembangan Apabila dibuat oleh 0

ngan Merencan Pengembangan Jiwa kewirausahaan / Inovasi / kreativitas Kepala Sekolah
Kewirausa akan Kewirausahaan termasuk program ekstrakurikuler melibatkan stake holder
haan pengemb yang menumbuhkembangkan di awal tahun dengan
angan karakter / jiwa kewirausahaan program sesuai
Kewiraus 4 karakterisitik dan
ahaan keunggulan sekolah

Apabila dibuat oleh

Kepala Sekolah tidak
melibatkan stake holder
3 di awal tahun dengan
program sesuai
karakterisitik dan
keunggulan sekolah
Apabila dibuat oleh
Kepala Sekolah di awal
tahun melibatkan stake
holder dan program
2
tidak sesuai dengan
karakteristik sekolah

Apabila dibuat oleh

Kepala Sekolah tidak
melibatkan stake holder
1 dan program tidak
sesuai dengan
karakteristik sekolah

Apabila dokumen tidak

0
tersedia
Melaksanakan Laporan pelaksanaan Pengembangan Apabila program
2. Pengembangan Jiwa Jiwa kewirausahaan 4 terealisasi lebih dari
Melaksan Kewirausahaan 75%
akan
pengemb
angan
kewirausa
haan
 Komponen, Melaksanakan Laporan pelaksanaan Pengembangan
No Sub 2.
Indikator Pengembangan Jiwa
Butir Penilaian Jiwa kewirausahaan
Bukti Fisik Skor Kriteria Skore Nilai
Komponen Melaksan Kewirausahaan
akan
pengemb Apabila program
angan terealisasi 50 % sampai
3 dengan 74%
kewirausa
haan
Apabilaprogram
terealisasi 25% sampai
2 dengan 49%%

1 Apabila program
terealisasi 1% sampai
dengan 24%
Apabila program tidak
0
terealisasi
3. Melaksanakan Evaluasi Laporan Pelaksanaan Evaluasi Apabila pelaksanaan
Melaksan program Pengembangan Jiwa program Pengembangan evaluasi program
akan Kewirausahaan Kewirausahaan pengembangan
Evaluasi kewirausahaan disusun
Program 4 oleh Kepala Sekolah di
Pengemb akhir tahun berjalan
angan memuat analisis
Kewiraus kesenjangan dan hasil
ahaan evaluasi program
Apabila evaluasi
program
pengembangan
kewirausahaan disusun
3 oleh tim di akhir tahun
berjalan memuat
analisis kesenjangan
dan hasil evaluasi
program
Apabila evaluasi
program
pengembangan
kewirausahaan disusun
2 oleh Kepala Sekolah di
akhir tahun berjalan
tidak memuat analisis
kesenjangan dan hasil
evaluasi program
Apabila evaluasi
program
pengembangan
kewirausahaan disusun
1
oleh tim di akhir tahun
berjalan tidak memuat
analisis kesenjangan
dan hasil evaluasi
program
Apabila Kepala Sekolah
atau tim tidak
0 melaksanakan evaluasi
program
pengembangan
3 Supervisi 1. Menyusun Program Supervisi Program Supervisi Guru kewirausahaan
Apabila Kepala Sekolah 0
Guru dan Merencan Guru dan Tenaga 4 menyusun program
Tenaga akan Kependidikan supervisi Guru dan
Kependidik Program Tenaga Kependidikan di
an Supervisi Program Supervisi Tenaga Apabila Kepala Sekolah
Guru dan Kependidikan menyusun program
Tenaga supervisi Guru dan
3
Kependidi Tenaga kependidikan di
kan awal tahun, dan tidak
disosialisasikan
 Kependidik Program
an Supervisi Program Supervisi Tenaga
Guru dan Kependidikan
Tenaga
Komponen, Kependidi
No Sub Indikator Butir Penilaian Bukti Fisik Skor Kriteria Skore Nilai
Komponen kan
Apabila Kepala Sekolah
menyusun program
supervisi Guru atau
2
Tenaga Kependidikan
saja di awal tahun, dan
disosialisasikan
Apabila Kepala Sekolah
1 menyusun program
supervisi Guru atau
Tenaga Kependidikan
Apabila Kepala Sekolah
0 tidak menyusun
program supervisi Guru
dan Tenaga
2. Melaksankaan Program Instrumen yang telah diisi dan laporan Apabila Kepala Sekolah
Melaksan Supervisi Guru pelaksanaan program supervisi Guru melaksanakan supervisi
akan 4 100% Guru
Program
Supervisi Apabila Kepala Sekolah
Guru 3 melaksanakan supervisi
diatas 75Kepala
Apabila % Guru
Sekolah melaksanakan
2 supervisi antara 50 %
sampai dengan 74%
Guru
Apabila Kepala
1 Sekolah melaksanakan
supervisi dibawah
Apabila Kepala 50%
Sekolah
tidak melaksanakan
0 supervisi Guru

3. Melaksankaan Program Instrumen yang telah diisi dan laporan Apabila Kepala Sekolah
Melaksan Supervisi Tenaga pelaksanaan program supervisi melaksanakan supervisi
akan Kependidikan Tenaga Kependidikan 4 100% Tenaga
Program Kependidikan
Supervisi
Tenaga
Kependidi Apabila Kepala Sekolah
3 melaksanakan supervisi
kan
diatas
Apabila75% Tenaga
Kepala Sekolah
2 melaksanakan supervisi
antara 50% sampai
dengan 74% Tenaga
Apabila Kepala Sekolah
1 melaksankan supervisi
dibawah 50% Tenaga
Apabila Kepala Sekolah
tidak melaksanakan
0
supervisi Tenaga
Kependidikan
4. Melaksanakan Evaluasi Laporan pelaksanaan evaluasi Apabila Kepala Sekolah
Melaksan Program Supervisi Guru dan program supervisi Guru dan Tenaga melaksanakan evaluasi
akan Tenaga Kependidikan Kependidikan 4 Program Supervisi Guru
evaluasi dan Tenaga
Program Kependidikan
Supervisi Apabila Tim
Guru dan melaksanakan evaluasi
3 Program Supervisi Guru
Tenaga
Kependidi dan Tenaga
kan Kependidikan
Apabila KepalaSsekolah
melaksanakan evaluasi
Program Supervisi Guru
2 atau Tenaga
Kependidikan

Apabila Tim
1 melaksanakan evaluasi
Program Supervisi Guru
 Komponen,
No Sub Indikator Butir Penilaian Bukti Fisik Skor Kriteria Skore Nilai
Komponen
Apabila Kepala Sekolah
atau tim tidak
0
melaksanakan evaluasi
program supervisi
5. a. Melaksanakan analisis Apabila empat (4)
Melaksan kesenjangan antara dokumen telah
akan ketercapaian dan target terpenuhi
program program supervisi Guru 4
tindaklanj b. Melaksanakan analisis 1. Hasil analisis kesenjangan antara
ut kesenjangan antara ketercapaian dan target program
evaluasi ketercapaian dan target supervisi Guru
Pelaksana program supervisi Tenaga
an dan Kependidikan Apabila tiga (3)
Hasil c. Menyusun laporan hasil dokumen telah
Program analisis supervisi Guru dan terpenuhi
3
Supervisi Tenaga Kepedidikan
2. Hasil analisis kesenjangan antara
Guru dan d. Menyusun laporan
ketercapaian dan target program
Tenaga tindaklanjut
supervisi Tenaga Kependidikan
Kependidi program supervise Guru dan
kan Tenaga Kependidikan 3. Laporan hasil analisis supervisi Apabila dua (2)
Guru dan Tenaga Kependidikan dokumen telah
2 terpenuhi

4. Laporan tindaklanjut program Apabila hanya satu (1)

supervisi Guru dan Tenaga dokumen yang
Kependidikan 1 terpenuhi

Apabila tidak ada)

dokumen telah
0 terpenuhi

4 Pengemba 1. Diklat Melaksanakan Diklat 1. Sertifikat/surat keterangan yang Apabila ada dua (2) 0
ngan fungsiona Fungsional dan/atau Diklat sesuai tupoksi pada tahun berjalan sertifikat, satu (1)
Keprofesia l dan/atau Teknis publikasi Ilmiah, satu
n diklat 4 (1) Surat Keterangan
Berkelanjut teknis melaksanakan
an Pengembangan Diri
pada penilaian tahun
berjalan
2. Melaksanakan Publikasi 2. Buku, makalah, best practice, Apabila ada satu (1)
Publikasi Ilmiah tinjauan Buku, Jurnal, Laporan sertifikat, satu (1)
Ilmiah penelitian (PTS) dll pada tahun publikasi Ilmiah, satu
berjalan (1) Surat Keterangan
3 Melaksanakan
Pengembangan Diri
pada penilaian tahun
berjalan

3. Melaksanakan 3. Surat Keterangan dan Laporean Apabila ada dua (2)

Pengemb Pengembangan Diri Kegiatan bukti fisik dari kegiatan
angan diri PKB sesuai tupoksi
2
pada penilaian tahun
berjalan

Apabila ada satu (1)

bukti fisik dari kegiatan
1 PKB sesuai tupoksi
pada penilaian tahun
berjalan

Apabila tidak ada bukti

0
fisik PKB
 SEBARAN SKOR HASIL PENILAIAN

A. Nama Sekolah : -
B. Nama Kepala Sekolah : -
C. Kab/Kota : KOTA BANDUNG
D. Provinsi : JAWA BARAT

KOMPONEN SKOR Konversi SkorNILAI KINERJA KONVERSI NILAI KINERJA

Tugas Manajerial 0.000 0.000 0.00 HASIL PPKKS KE
Pengembangan Kewirausahaan 0.000 0.000 SEBUTAN PERSENTASE ANGKA KREDIT
Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan 0.000 0.000
Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan 0.000 0.000 KURANG 25%
TOTAL = 0.000 0.000

Catatan
 KOTA BANDUNG -
Penilai,

-
INSTRUMEN PENILAIAAN KINERJA GURU SEBAGAI KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja : Dinas Pendidikan

Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja : Dinas Pendidikan

Menyatakan bahwa:
Nama : 0
NIP : 0
Pangkat/golongan ruang/TMT : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah

dengan penilaian sebagai berikut:

KOMPONEN SKOR RATA-RATA

1. Tugas Manajerial 0.000
2. Pengembangan Kewirausahaan 0.000
3. Supervisi Guru dan Tenaga
Kependidikan 0.000
4. Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan 0.000
Total 0.000

Kesimpulan:

1. Nilai Akhir = total skor rata-rata/ 16 X 100 : 0.00

2. Sebutan nilai hasil Penilaian kinerja kepala sekolah : KURANG

3. Konversi nilai kinerja hasil PPKKS keangka kredit : 25%

Penilai 2 Penilai 1

0 0
0 0