Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Heri Setiawan

NIK : 3173050402940003

Tempat/tanggal lahir : Indramayu, 4 Februari 1994

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : KP. Guji, RT/RW 003/002, Kel. Duri Kepa, Kec. Kebon Jeruk IV/227
RT. 02 RW. 01

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menikah
(JEJAKA/PERAWAN).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 22 Juni 2022

Yang Menyatakan

(Heri Setiawan)

Yang Mengetahui

Ketua RT Ketua RW Lurah

(……………………………………………) (……………………………………………) (……………………………………………)