PEMERINTAH KABUPATEN

BOGOR DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI SENTUL 05
NPSN 20200309, Jl. Pembina Kp.Babakan Cikeas Rt 02/03, Kecamatan Babakan Madang
Bogor - Jawa Barat. Telp -, Fax -, Email sentul.05@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI SENTUL 05 menerangkan
bahwa :

Nama : NUR RAISYA RAHMAWATI

Tempat/Tanggal Lahir : BOGOR / 2012-09-26
NISN : 3128030011
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : SUGIYANTO
Ibu : SITI RUMANAH
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : KP. CIPAMBUAN RT/RW
1/2 CIPAMBUAN - Kec. Babakan
Madang - Kab. Bogor - Prov. Jawa
Barat, Kode Pos 16811
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 02-07-2022
Alasan Pindah : Pindah tempat tinggal
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bogor, 02-07-2022
Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI SENTUL 05

( Teti Winengsih, S. Pd., M. Si. )

NIP : 196302091983052001

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD NEGERI SENTUL 05