KONTRASEPSI KB KONDOM

No. Kode :
Terbitan :
KLINIK PRATAMA Dr. Joko Mardiyanto
DAFTAR No. Revisi :
SEJAHTERA
TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :1
Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
No Berlaku
1. Apakah Petugas menyapa pasien dengan ramah dan
mepersilahkan duduk?
2. Apakah Petugas menayakan tujuan kedatangan pasien?

3. Apakah Petugas melakukan anamnesa dan melakukan

pengisian status sesuai dengan hasil anamnesa?
4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan umum ( TD, TB,
BB, Nadi )?

5. Apakah Petugas menyerahkan kondom kepada pasien?

6. Apakah Petugas memberi nasehat tentang cara penggunaan

kondom dan jika ada alergi dalam pemakain
kondom segera ke petugas kesehatan?
7. Apakah Memasukan data pasien ke registerasi KB?

CR : ………………% PATI, …………………….

Pelaksana / auditor

…………………….