Konseling KB

No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :1 dari 2
Klinik Pratama
Sejahtera
Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
No Berlaku
1. Apakah Pasien melakukan pendaftaran?

2. Apakah Pasien menunggu antrian di ruang

tunggupemeriksaan Keseshatan Ibu dan KB?
3. Apakah Petugas pelayanan klinis memanggil klien untuk
dipersilahkanmasuk sesuai dengan antrian?
4. Apakah Petugas pelayanan klinis memberikan senyum, sapa
dan salam?
5. Apakah Petugas pelayanan klinis mempersilahkan klien
duduk?
6. Apakah Petugas pelayanan klinis memperkenalkan diri?

7. Apakah Petugas pelayanan klinis menjaga privasi klien?

8. Apakah Petugas pelayanan klinis menanyakan klien tentang

masalah atau keluhannya?
9. Apakah Petugas pelayanan klinis membantu klien untuk
menguraikanmasalah / keluhannya?
10. Apakah Petugas pelayanan klinis dengan klien mencari cara
pemecahan masalah / keluhan?
11. Apakah Petugas pelayanan klinis membantu klien
menentukan pilihannya?
 12. Apakah Petugas pelayanan klinis menjelaskan secara
lengkap bagaimana caranya mengatasi masalah /
keluhan?
13. Apakah Petugas pelayanan klinis menyarankan klien untuk
kunjungan ulang?

CR : ………………% Pati, …………………….

Pelaksana / auditor

…………………….