LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORM CONCERN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :_________________________umur :___________tahun
Alamat :___________________________________________________________
Adalah bertindak sebagai diri sendiri saya / orang tua/suami/keluarga penderita :
Nama :_______________________ umur :___________tahun
Alamat :__________________________________________________________
Setelah mendapatkan penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
berkaitan dengan tindakan :
1. Pertolongan persalinan
2. Pertolongan Persalinan dengan tindakan emergensi dasar
3. Penanganan Komplikasi Pasca Pesalinan (manual Plasenta dll)
4. Pelayanan Pra rujukan pada Komplikasi Kebidanan
Yang akan dilakukan oleh Bidan LINDA TIMOR YANTI S.Tr.Keb maka kami SETUJU /
Tidak SETUJU atas tindakan tersebut.
Peryataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko dilakukannya tindakan medis
tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang terjadi.
Demikialah peryataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya,
Taman Baru, tgl____ bln__ _th 202__
Pukul : _______________WIB
Yang memberi penjelasan Penderita/ Pasien
Bidan

( Linda Timor Yanti S.Tr.Keb) (_____________________)

Keluarga /Saksi

(_______________________)