SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Orangtua / Wali:

Nama : ……………………………….
Alamat : ……………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya orangtua / wali dari
mahasiswa: Nama : …………………………….
Jenis Kelamin : L / P *)
NIM : …………………………….
Program Studi : S1 Keperawatan
Tingkat / Semester : ……. / ……..

Dengan ini menyatakan MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *) anak saya untuk

praktek klinik di RS yang sudah ditentukan oleh Program Studi S1 Keperawatan STIKES Al-
Irsyad Al-Islamiyyah sesuai kalender akademik berjalan.
Kami menyadari bahwa setiap pilihan memiliki konsekuensi masing-masing:
1. Jika mengijinkan praktek maka kompetensi keilmuan anak saya akan bisa dicapai dengan
mendapatkan pengalaman langsung dari lahan praktek, tetapi kemungkinan berisiko terpapar
infeksi dari RS. Hal ini sudah diantisipasi pihak kampus dengan membekali mahasiswa
praktek dengan APD untuk meminimalkan risiko tersebut, sehingga kami tidak akan
menuntut Program Studi maupun RS tempat praktek bila selama praktek terpapar infeksi,
termsuk Covid-19 dan akan mengikuti proses penanganan Covid-19 sesuai ketentuan yang
berlaku.
2. Jika tidak mengijinkan praktek maka anak saya tidak mendapatkan pengalaman belajar
praktek langsung di RS dan akan mempengaruhi pencapaian kompetensi keilmuan yang
dimiliki anak saya dan kami siap menerima konsekuensi tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
menerima tuntutan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Cilacap, ……………………2022
Orangtua / Wali Mahasiswa

Materai 10.000

(…………………………….)