PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

KECAMATAN LEMBAK
DESA ALAI SELATAN

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor  :  ...........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Alai Selatan Kecamatan Lembak Kabupaten
Muara Enim menerangkan bahwa di :

Desa/Kelurahan  :   Alai Selatan

Kecamatan :   Lembak
Kabupaten :   Muara Enim

Telah lahir anak perempuan yang diberi nama AISYAH BILQIS KHUMAIROH. Anak tersebut
lahir pada :

Hari : Senin
Tanggal : 4 Februari 2013
Jam/ Pukul : 20.30 WIB

Adalah anak ke 2 (dua) dari pasangan suami istri :

Ayah :
Nama : JULIUS ANDREAN
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun I Desa Alai Selatan

Ibu :   
Nama : DESSY KURNIA
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Dusun I Desa Alai Selatan

Surat keterangan ini digunakan untuk Persyaratan Pembuatan Kutipan Akta Kelahiran dari
Catatan Sipil.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : DESA ALAI SELATAN

Pada Tanggal : 16 JUNI 2019

Kepala Desa Alai Selatan

LUKMAN HAKIM