SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : DIDIK PURWANTO
2. Jabatan : Ketua UMKM Gerabah Pagelaran
3. Nama UKM/Kelompok : Mewakili Pengrajin UMKM Gerabah Pagelaran
4. Bidang Usaha : UMKM Gerabah/Sentra Gerabah
5. Alamat : Jl. Abdul Rahman Saleh Rt 19 Rw 02 Pagelaran
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Malang
6 No HP : 08976400379

Menyatakan bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan kegiatan Program

Penelitian/Pengabdian, guna menerapkan IPTEK dengan tujuan mengembangkan
produk/jasa atau target sosial lainnya, dengan :

Nama Ketua Tim Pengusul : Gunawan Prayitno, SP., MT., Ph.D

Perguruan Tinggi : Universitas Brawijaya

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara Usaha Kecil/
Menengah atau Kelompok dan Pelaksanaan Kegiatan Program tidak terdapat ikatan
kekeluargaan dan usaha dalam wujud apapun juga. Dan untuk mensukseskan pelaksanaan
kegiatan DM ini, mitra kegiatan sepakat untuk berkolaborasi dalam bentuk : (minimal dapat
dipilih salah satu)
1. Pembagian kegiatan berupa : Sosialisasi, Workshop dan FGD
2. Sharing dana kegiatan sebesar : Rp. …………………….. (yang dikelola sendiri oleh
mitra)
3. Bantuan tenaga kerja
4. Bantuan lain-lain : ……………………………(tuliskan)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa
ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Pagelaran, 22 Januari 2020
Yang membuat pernyataan
Mengetahui,
Kepala Desa Pagelaran
Materai 6000

MOH. WIDODO, SE DIDIK PURWANTO