PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGKONOL
Jalan Raya Rangkas bitung KM.4 Pandeglang 42250
Email : puskesmas.bangkonol@gmail.com

RUJUKAN PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : ....../PKM-BKL/......../20....

Puskesmas/Dokter Keluarga : Bangkonol Kode : 10070202
Kabupaten/Kota : Pandeglang Kode : 0219

Kepada Yth. TS dr. Poli : .....................................................................

Di RSU : .....................................................................
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : ............................................. Umur : ....... Tahun/Kelamin : L/P
No. Kartu BPJS/SKTM : ............................................. Status : ....... Utama/Tanggungan
Diagnosa : .......................................................................................................
Telah diberikan : .......................................................................................................
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam Sejawat,................................./20....

(..................................................)