PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

D I N A S K E S E H A T A N
PUSKESMAS BANGKONOL KECAMATAN KORONCOONG
Jalan Raya Rangkasbitung km. 4 Pandeglang

Informeed Concent Pelayanann ANC

NAMA FKTP : Puskesmas/DPP/Klinik/Klinik TNI/Klinik Polri

...............................................................................................
NAMA DOKTER : ...............................................................................................
PEMBERI PELAYANAN : Dokter/ Bidan*......................................................................
ALAMAT : ...............................................................................................
...............................................................................................
TELEPON : ...............................................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : ...............................................................................................
ALAMAT : ...............................................................................................
...............................................................................................
TELEPON : ...............................................................................................
Adalah bertindak sebagai diri saya/ Orang Tua/ Suami/ Keluarga* dari pasien
NOMOR KARTU : ...............................................................................................
UMUR : ...............................................................................................
ALAMAT : ...............................................................................................
...............................................................................................
TELEPON : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia/ keberatan* untuk :

1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriiksaan ANC) sesuai dengan ketentuan
pada satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama minimal 4 kali pemeriksaan pada 1 (satu)
kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan
2 (dua) kali pada trimester ketiga kehamilan.
2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan anc) di faskes rujukan
tingkat lanjut diberikan berdasarkan indikasi medis perserta.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pandeglang, ....................................20...
Dokter Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

(...............................................) (...................................................)