Anda di halaman 1dari 1

BUKTI PELAYANAN ANC

Telah dilakukan pelayanan terhadap :


Nama :………………………………………………………………………..
Umur :………………………………………………………………………..
No. Kartu :………………………………………………………………………..
No. Handphone :………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Bersama ini terlampir masing-masing :
1. Fotocopy Identitas Peserta BPJS Kesehatan dan KTP/KK
2. Pelayanan yang diterima peserta
No. JENIS PELAYANAN TANGGAL TANDA TANGAN TANDA TANGAN
KUNJUNGAN PESERTA DOKTER/BIDAN

1 Antenatal Care I

2 Antenatal Care I

3 Antenatal Care II

4 Antenatal Care II

Pandeglang,………………………….
Petugas yang bertanggung jawab

………………………………………

Anda mungkin juga menyukai