BUKTI PELAYANAN PNC

Telah dilakukan pelayanan terhadap :

Nama :………………………………………………………………………..
Umur :………………………………………………………………………..
No. Kartu :………………………………………………………………………..
No. Handphone :………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
Bersama ini terlampir masing-masing :
1. Fotocopy Identitas Peserta BPJS Kesehatan dan KTP/KK
2. Pelayanan yang diterima peserta

No. JENIS PELAYANAN TANGGAL TANDA TANGAN TANDA TANGAN

KUNJUNGAN PESERTA DOKTER/BIDAN

1 Postnatal Care I

2 Neonatal Care I

3 Postnatal Care II

4 Neonatal Care II

5 Postnatal Care III

6 Neonatal Care III

Pandeglang,………………………….
Petugas yang bertanggung jawab

………………………………………