Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pernyataan Peserta

    Diunggah oleh

    PKM BKL
    5 tayangan1 halaman
    FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

    Judul Asli

    FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    Formulir Pernyataan Peserta

    Diunggah oleh

    PKM BKL
    FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

    D I N A S K E S E H A T A N
    PUSKESMAS BANGKONOL KECAMATAN KORONCOONG
    Jalan Raya Rangkasbitung km. 4 Pandeglang

    FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


    Nama :
    Tampat/ Tanggal Lahir: :
    Jenis Kelamin :
    NIK :
    Nomor Telepon : :

    Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini
    menyatakan:
    “kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter /
    Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

    ............................... , .......................... 20...


    Yang Membuat Pernyataan

    (...........................................................)
    Peserta

    Anda mungkin juga menyukai