PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA
JL. Moh. Kahfi I No.27A, KecamatanJagakarsa – Jakarta Selatan
Telp( 021 ) 22708072, 78882455,78882476, Fax : ( 021 ) 22708072
Email :rsukecjagakarsa@gmail.com
JAKARTA
FORMULIR PERMINTAAN PENGADAAN BARANG/JASA
BULAN APRIL 2022

Kegiatan : ALAT RUMAH TANGGA

Sisa Pagu Anggaran : Rp.

NO BARANG VOLUME DI TOTAL SISA STOK RATA RATA JUMLAH SISA STOK
JUMLAH PPN
NO DI NOTA NAMA BARANG/JASA SPESIFIKASI/MERK/PENYEDIA SATUAN NOTA PENERIMAAN BARANG PEMAKAIAN PERMINTAAN DI NOTA HARGA RBA TOTAL HARGA KET
PERMINTAAN (SESUAI RBA)
DINAS DINAS BARANG * BULAN LALU ** BULANAN ** DI ACC DINAS

4 BATERAI BATERAI AAA PASANG 156 18 138 Rp 18,900 Rp 1,890 Rp -

5 BATERAI (R14 IEC/UM-2 SIZE 1.5 V) PCS 36 0 36 Rp 13,650 Rp 1,365 Rp -

BATERAI TERMOMETER
6 TIPE LR 44 PCS 25 0 25 Rp 10,500 Rp 1,050 Rp -
KULKAS

BERBAHAN PLASTIK DENGAN UK

7 CUP AGAR2 + TUTUP DIAMETER 5 PACK 95 0 95 Rp 15,750 Rp 1,575 Rp -

UNTUK PASIEN @ISI 50PCS

8 GELAS PLASTIK GELAS PLASTIK 240 ML PCS 360 74 286 Rp 8,820 Rp 882 Rp -

9 KARET GELANG 1 PACK BERAT 100 GR PACK 42 0 42 Rp 33,000 Rp 3,300 Rp -

10 MINYAK TELON UK 90 ML PACK 18 18 0 Rp 31,500 Rp 3,150 Rp -

11 PLASTIK PLASTIK ROLL FOTOCOPY ROLL 24 16 8 Rp 78,750 Rp 7,875 Rp -

DENGAN PANJANG 45 CM

12 PLASTIK UK. 2 KG PACK 6 6 0 Rp 20,396 Rp 2,040 Rp -

13 PLASTIK UKURAN 1/2 KG PACK 20 0 20 Rp 13,650 Rp 1,365 Rp -

14 PLASTIK WRAP / PLASTIK WRAP 45 CM PACK 20 0 20 Rp 241,500 Rp 24,150 Rp -

WRAPING

SABUN CUCI BOTOL UK

15 450 ML ROLL 15 5 10 Rp 28,665 Rp 2,867 Rp -
450 ML

SABUN MANDI BAYI

16 HEAD TO TOE / BABY 500 ML POUCH 30 5 25 Rp 68,250 Rp 6,825 Rp -
WASH UK 500ML

TIDAK BERBAU, BAHAN

17 SENDOK MAKAN PLASTIK FOODGRADE, PANJANG 15 CM, PACK 166 0 166 Rp 5,250 Rp 525 Rp -
25 PCS PER PACK

SENDOK PUDING (1PACK TIDAK BERBAU, BAHAN

18 PACK 40 0 40 Rp 5,460 Rp 546 Rp -
ISI 50) FOODGRADE, PANJANG 11 CM

FACIAL (MUKA) REFILL ISI 250

19 TISSUE PACK 640 160 480 Rp 12,285 Rp 1,229 Rp -
SHEET

20 TISSUE FACIAL 900 GRAM METER 48 0 48 Rp 31,500 Rp 3,150 Rp -

21 TISSUE TOILET /ROLL GULUNG 612 100 512 Rp 2,100 Rp 210 Rp -

22 TISSUE TOWEL ISI 150 PCS 1,780 200 1,580 Rp 15,000 Rp 1,500 Rp -

TEMPAT SABUN DENGAN

23 TOUCH HANDSOAP PACK 34 0 34 Rp 38,588 Rp 3,859 Rp -
UKURAN 450 ML

SARUNG TANGAN PLASTIK

24 HANDSGLOVE HDPE HDPE DISPOSIBLE, FOOD BUAH 30 9 21 Rp 21,000 Rp 2,100 Rp -
GRADE, 1 PACK ISI 200LBR

SPRAY BOTOL SEMPROT

BOTOL SEMPROT
25 SEPERTI BOTOL SEMPROT PCS 12 12 0 Rp 21,000 Rp 2,100 Rp -
PLASTIK/SPRAY BOTLE
RAPIKA, KAPASITAS 250ML

26 DIREGEN KECIL UK. 2 LITER BUAH 35 5 30 Rp 27,563 Rp 2,756 Rp -

BENTUK LINGKARAN DIAMETER

27 JAM DINDING BUAH 16 0 16 Rp 148,838 Rp 14,884 Rp -
MINIMAL 30CM

BERBENTUK LINGKARAN
28 TEMPAT TISUE ROLL BERBAHAN STENLIES BERAT BUAH 1 0 1 Rp 52,500 Rp 5,250 Rp -
300 GR

29 SISIR BAYI SISIR BAYI MUSICAL HAIR BUAH 5 0 5 Rp 33,075 Rp 3,308 Rp -

30 WASKOM PLASTIK UK 25X15 CM PCS 4 0 4 Rp 21,000 Rp 2,100 Rp -

DAPAT DIISI ULANG, ADA

31 PEMANTIK KOMPOR GAS PCS 12 0 12 Rp 15,000 Rp 1,500 Rp -
PENGAMAN

KONTAINER PLASTIK
BERBAHAN PLASTIK, UK 45
32 (UNTUK TEMPAT HAZMAT BUAH 74 0 74 Rp 53,000 Rp 5,300 Rp -
LITER, BERODA
REUSE)

BAHAN PLASTIK MEMILIKI RODA

33 TROLEY KERANJANG PCS 6 0 6 Rp 300,000 Rp 30,000 Rp -
DAN ADA PEGANGAN

BAHAN PALSTIK TERDAPAT

34 BOX CONTAINER PCS 9 0 9 Rp 200,000 Rp 20,000 Rp -
TUTUP DAN RODA KECIL

35 PASIR TAYAMUM WARNA PUTIH BERSIH BKS 24 0 24 Rp 50,000 Rp 5,000 Rp -

WARNA ORANGE, BAHAN

36 KANTONG JENAZAH PCS 12 0 12 Rp 285,500 Rp 28,550 Rp -
PLASTIK, TEBAL

37 DEBU TAYAMUM DEBU DALAM KEMASAN BTL 12 0 12 Rp 50,000 Rp 5,000 Rp -

LEM SILICONE GLASS SILICONE SEALANT DOWAILL

38 BTL 28 0 28 Rp 35,000 Rp 3,500 Rp -
SEALANT GLASS

WASLAP BAYI, BAHAN

39 WASLAP MICROFIBER PCS 90 0 90 Rp 35,000 Rp 3,500 Rp -

40 BOTOL SUSU BAYI MERK PIGEON UKURAN 120 CC BOTOL 28 0 28 Rp 35,000 Rp 3,500 Rp -

BATERAI BULET LITHIUM

41 ( LITHIUM 2032) PCS 20 0 20 Rp 12,000 Rp 1,200 Rp -
3V

42 PLASTIK KRESEK PUTIH, NO 28, UK 28X48CM PACK 200 0 200 Rp 20,000 Rp 2,000 Rp -

REFILL PEMANTIK
43 ROBINSON BUTANE FUEL 220GR BOTOL 5 1 4 Rp 25,000 Rp 2,500 Rp -
KOMPOR GAS

BAHAN FOOD GRADE, BENING

UKURAN PANJANG
44 GARPU BUAH 9CM,KEPERLUAN UNTUK BUAH Pack 65 0 65 Rp 4,000 Rp 400 Rp -
POTONG ATAU SNACK KUE 1
PACK ISI 24 PCS
WARNA BENING ,TIDAK
BERBAU,BAHAN FOOD GRADE,
45 MIKA UKURAN 3 UK(PXLXT) 16,5 CMX11CMX3CM PACK 10 0 10 Rp 27,500 Rp 2,750 Rp -
1 PACK ISI 100 PCS
WARNA BENING ,TIDAK
BERBAU,BAHAN FOOD GRADE,
46 MIKA UKURAN 5 PACK 10 0 10 Rp 16,000 Rp 1,600 Rp -
UK(PXLXT) 12 CMX8,5CMX4CM 1
PACK ISI 100 PCS
WARNA BENING ,TIDAK
BERBAU,BAHAN FOOD GRADE,
47 MIKA UKURAN 5C PACK 230 0 230 Rp 15,500 Rp 1,550 Rp -
UK(PXLXT) 9,5 CMX13CMX3CM 1
PACK ISI 100 PCS
BAHAN MELAMIN, UKURAN
3INCH + 260ML, ULIR DATAR,
48 GELAS MINUM PASIEN WARNA GELAP (HITAM,COKLAT) PCS 40 0 40 Rp 20,000 Rp 2,000 Rp -
FOOD GRADE

SARINGAN MINYAK BERBAHAN STAINLESS STEEL,

49 PCS 2 0 2 Rp 38,000 Rp 3,800 Rp -
GORENG DIAMETER 22 CM

DISPLAY LCD 3,5 X 1,5 CM

50 TERMOMETER KULKAS DILENGKAPI KABEL DENGAN PCS 4 0 4 Rp 60,000 Rp 6,000 Rp -
SENSOR SUHU,

DIAMETER 22CM, GAGANG

51 PANCI RUBBER, BAHAN STAINLESS PCS 1 0 1 Rp 150,000 Rp 15,000 Rp -
STEEL

KERANJANG BULAT BERBAHAN PLASTIK,

52 PCS 2 0 2 Rp 50,000 Rp 5,000 Rp -
SAYURAN BERLUBANG, DIAMETER = 30 CM

PENJEPIT MAKANAN, STAINLES

53 FOOD TONG GAGANG RUBBER, PANJANG 30 PCS 2 0 2 Rp 30,000 Rp 3,000 Rp -
CM

DISPLAY LCD, MENGUKUR

54 TERMOMETER RUANGAN TEMPERATUR RUANGAN, PCS 2 0 2 Rp 80,000 Rp 8,000 Rp -
KELEMBABAN UDARA

SUB TOTAL Rp -

Jakarta, 5 April 2022

MENGETAHUI
PENGADAAN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK) KEPALA SUB. BAGIAN TATA USAHA PERENCANAAN PIC KEGIATAN

SAIDAH, Apt RISMANA ADJI, SKM LILIS KASADI, SKM AGUS FATKHURACHMAN SUBHAN ZAINI
NIP. 19850629 201101 2017 NIP. 197410131998031004 NIP. 19670521 199003 2003 NIP. 19890825 201403 1003

Keterangan
* total penerimaan barang adalah jumlah barang yang sudah dibeli sampai dengan sekarang
** diisi untuk barang LOGISTIK
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA
JL. Moh. Kahfi I No.27A, KecamatanJagakarsa – Jakarta Selatan
Telp( 021 ) 22708072, 78882455,78882476, Fax : ( 021 ) 22708072
Email :rsukecjagakarsa@gmail.com
JAKARTA
FORMULIR PERMINTAAN PENGADAAN BARANG/JASA
BULAN MEI 2022

Kegiatan : ALAT RUMAH TANGGA

Sisa Pagu Anggaran : Rp. 100,498,424

NO BARANG VOLUME DI TOTAL SISA STOK RATA RATA JUMLAH SISA STOK
JUMLAH PPN
NO DI NOTA NAMA BARANG/JASA SPESIFIKASI/MERK/PENYEDIA SATUAN NOTA PENERIMAAN BARANG PEMAKAIAN PERMINTAAN DI NOTA HARGA RBA TOTAL HARGA KET
PERMINTAAN (SESUAI RBA)
DINAS DINAS BARANG * BULAN LALU ** BULANAN ** DI ACC DINAS

3 BATERAI BATERAI AA PASANG 240 0 24 20 72 72 168 Rp 16,800 Rp 1,680 Rp 1,330,560

4 BATERAI BATERAI AAA PASANG 156 18 14 15 60 60 78 Rp 18,900 Rp 1,890 Rp 1,247,400

FACIAL (MUKA) REFILL ISI 250

19 TISSUE PACK 640 160 23 47 80 80 400 Rp 12,285 Rp 1,229 Rp 1,081,080
SHEET

22 TISSUE TOWEL ISI 150 PCS 1,780 200 90 220 240 240 1,340 Rp 15,000 Rp 1,500 Rp 3,960,000

BENTUK LINGKARAN DIAMETER

27 JAM DINDING BUAH 16 0 0 1 2 2 14 Rp 148,838 Rp 14,884 Rp 327,444
MINIMAL 30CM

SUB TOTAL Rp 7,946,484

Jakarta, 10 Mei 2022

MENGETAHUI
PENGADAAN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK) KEPALA SUB. BAGIAN TATA USAHA PERENCANAAN PIC KEGIATAN

SAIDAH, Apt RISMANA ADJI, SKM LILIS KASADI, SKM AGUS FATKHURACHMAN SUBHAN ZAINI
NIP. 19850629 201101 2017 NIP. 197410131998031004 NIP. 19670521 199003 2003 NIP. 19890825 201403 1003

Keterangan
* total penerimaan barang adalah jumlah barang yang sudah dibeli sampai dengan sekarang
** diisi untuk barang LOGISTIK
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA
JL. Moh. Kahfi I No.27A, KecamatanJagakarsa – Jakarta Selatan
Telp( 021 ) 22708072, 78882455,78882476, Fax : ( 021 ) 22708072
Email :rsukecjagakarsa@gmail.com
JAKARTA
FORMULIR PERMINTAAN PENGADAAN BARANG/JASA
BULAN JUNI 2022

Kegiatan : ALAT RUMAH TANGGA

Sisa Pagu Anggaran : Rp 95,505,644

NO BARANG VOLUME DI TOTAL SISA STOK RATA RATA JUMLAH SISA STOK
JUMLAH PPN
NO DI NOTA NAMA BARANG/JASA SPESIFIKASI/MERK/PENYEDIA SATUAN NOTA PENERIMAAN BARANG PEMAKAIAN PERMINTAAN DI NOTA HARGA RBA TOTAL HARGA KET
PERMINTAAN (SESUAI RBA)
DINAS DINAS BARANG * BULAN LALU ** BULANAN ** DI ACC DINAS

UNTUK PASIEN @ISI 50PCS

1 8 GELAS PLASTIK PCS 360 87 10 40 46 46 227 Rp 8,820 Rp 882 Rp 446,292
GELAS PLASTIK 240 ML

PLASTIK ROLL FOTOCOPY

2 11 PLASTIK ROLL 24 16 4 4 8 8 0 Rp 78,750 Rp 7,875 Rp 693,000
DENGAN PANJANG 45 CM

FACIAL (MUKA) REFILL ISI 250

3 19 TISSUE PACK 640 240 40 40 40 40 360 Rp 12,285 Rp 1,229 Rp 540,540
SHEET

4 22 TISSUE TOWEL ISI 150 PCS 1,780 440 140 200 120 120 1,220 Rp 15,000 Rp 1,500 Rp 1,980,000

5 29 SISIR BAYI SISIR BAYI MUSICAL HAIR BUAH 5 0 0 1 5 5 0 Rp 33,075 Rp 3,308 Rp 181,913

SUB TOTAL Rp 3,841,745

Jakarta, 2022

MENGETAHUI
PENGADAAN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK) KEPALA SUB. BAGIAN TATA USAHA PERENCANAAN PIC KEGIATAN

SAIDAH, Apt RISMANA ADJI, SKM LILIS KASADI, SKM AGUS FATKHURACHMAN SUBHAN ZAINI
NIP. 19850629 201101 2017 NIP. 197410131998031004 NIP. 19670521 199003 2003 NIP. 19890825 201403 1003

Keterangan
* total penerimaan barang adalah jumlah barang yang sudah dibeli sampai dengan sekarang
** diisi untuk barang LOGISTIK