SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA

UNTUK SUNTIK CAMPAK

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….

No Telp/HP : ……………………………………………………………………………………………….........

Adalah Orang Tua / Wali Siswa :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………

Kelas : ………………………………………………………………………………………………………

Tempat/ Tgl.Lahir : ………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………

No Telp/Hp : ………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan medis
Berupa Imunisasi Campak pada Selasa,14 Juni 2022 di SDN 21 Belutu terhadap anak
saya.

Dari penjelasan dan informasi yang diterima , saya memahami segala hal yang
berhubungan dengan tindakan medis yang akan dilakukan dan segala kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi, maka saya tidak akan menyalahkan atau menuntut petugas
yang melakukan tindakan medis/pihak sekolah.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Belutu, …….Juni 2022

Orang Tua / Wali Siswa

(……………………………………………………)
Nb:
* Bila anda Setuju Maka Coret Tidak Setuju
* Membawa Fotocopi Kartu Keluarga