Saya yang bertandatangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Kalimantong Kecamatan
Brang Ene Kabupaten Sumbawa Barat, menerangkan siswa di bawah ini :
Nama : SUMARNI
Tempat/Tgl. Lahir : Sumbawa, 25 Maret 1987
No. Induk : 990
Asal Sekolah : SD Negeri Kalimantong
Tahun Kelulusan : 1995
Bahwa benar nama siswa diatas bersekolah di SD Negeri Kalimantong dan telah lulus
dengan mendapatkan Ijazah dengan Nomor Ijazah 0055359 dan saat ini Ijazah Asli siswa
tersebut telah hilang.
Demikian surat keterangan kehilangan Ijazah ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
KANDARIAH, S.Pd.SD
Pembina, IV/b
NIP. 19640818 198605 2 002