RSUD H.

HANAFIE MUARA MONITORING

BUNGO NYERI Nama : RM………... REVISI…..…
Tanggal Lahir :
No. Rekam Medik :
Pencetus Kualitas Lokasi Skala ( 1 – 10 ) Waktu Penyebab Nyeri
(P) (Q) (R) (S) (T) Hilang/ Berkurang

Tanggal/ Jam :
Hari Asesmen : Skor …………
Asesmen Ulang :

Skor Skor Hari Perawatan Ke ……………..

No Parameter Tgl
Jam
1 Tidak nyeri
2 Nyeri ringan (sedikit menggangu
aktivitas sehari-hari)
3 Nyeri sedang (gangguan nyata
terhadap aktivitas sahrai-hari)
4 Nyeri berat (tidak dapat
melakukan aktivitas sehari-hari)
Total Skor
Nama dan Paraf Penilai

Muara Bungo, …………….…… 20…...

Keterangan : KA. Ruangan / PIC. Mutu
0 = Rileks Dan Nyaman
1-3 = Ketidaknyamanan Ringan
4-6 = Nyeri Sedang ( ………….………………………)
7-9 = Nyeri Berat Tanda tangan dan nama jelas