RSUD ANUNTALOKO PARIGI FORM 3C R.IIRM-00 i z Nama pasien ; ,AURL1D, Umur TB: QlORe No. RM 03.85. ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN KELUARGANYA seamen Atal Ung Tagg Oho AUS pu 00 1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas 1.1. Kegawatan pernapasan : 2 Dysproe ; © Nafas cpat dan dang Nfs lamba Nef Tak ert © Nafes melas mult EMukosa or kering Ade sckr ie oTAK 1.2, Kehilangan Tinus otot jn ae 2 Mual e-Fenuranan Pergerakan tubut 1 Sulit Berbicara Sulit menetan © Distenst Abdomen Scintontinensa Urine ‘olnkontinensia lv otAK 13. Nyeri Tidak ov 1.4,Perlambat Sirkuls ‘© Bercak dan sianosis pada ekstrmitas “q Kulit dingin dan berkeringat OGelisah eA anan Darah menuran DLemas ‘Nadi lambat dan lemah BTAK 7 2, Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejals fs 1D Melakukan aktivitasfisik 1D Pindah posist ° 3. Manajemen gejala saat ini di respon pasien = ‘Masala keperamatan * co Mual con Natas tidak efektif ca Bersikan jalan nafas tidak efotif Perubahan persepsi sensori 12 Konstipasi 15 Defisit perawatan dint 12 Nyeri akut Nyon Kronis 4. Orientasi spiritual ‘Apaka perlu pelayanan spiritual spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa penderitsan, Tidak Ya, oleh " ‘rasa bersalah atau 5. Urusan dan kebutuhan pengampunao = Perla didoakan : efidak ow Perla bimbingan rohani dak aya in dak oY Periu peadamping rohani 6. Status psikososial dan keluargs : 6.1. Apakah ada orang yang Ing Ya, siapa Dimana : mana rencata pera Rep draw 8S in dihubungl sea v= Hubangan dengan pasien sebagai 62. © Dirswat di rameh ‘Apel lingkongan : Z ove woth aa aaa veyangmampe meranat pac Samah 7p Ye oleh soon OFA inasiRS (HomeCare)? Yq ask Sha Uda apakan pera ifs 63, Reaksi pasion atas penyabitny® ‘Ascamen informs (0 Menyangkal 1 Sedin menanis ‘Seen orm rane anh iepronten el gona ep onaan