LAMPIRAN I

PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

NOMOR TAHUN 2021
TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

EVALUASI USULAN BELANJA HIBAH

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

Nama Proposal :
Penanggungjawab :
Alamat :

1. Keberadaan Badan/Lembaga/Ormas
a. Dasar pembentukan :
b. Keberadaan kantor/Sekretariat :

2. Kepengurusan
a. Dasar pembentukan pengurus :
b. Keberadaan pengurus inti (Ketua, Sekretaris dan Bendahara)

3. Kegiatan Badan/Lembaga/Ormas
a. Dijelaskan bentuk kegiatannya dan ketersambungannya dengan program pembangunan pemerintah daerah Prov.
NTB
b. Bagaimana pelaksanaan kegiatannya. (kapan mulai dilaksanakan dan kapan berakhirnya)

4. Administrasi
a. Kategori Penerima Hibah
Badan
Lembaga
Organisasi Kemasyarakatan
b. Surat Permohonan yang diajukan oleh calon penerima hibah kepada Gubernur Ada/Tidak Ada
c. Sistematika Usulan tertulis/proposal yang diajukan oleh calon penerima hibah yang lengkap/Tidak
meliputi (Maksud dan Tujuan, Sasaran, RAB, Penutup ditanda tangan oleh Pimpinan dan lengkap
stempel basah.

TIM EVALUASI

1. (Koordinator)
2. (Anggota)
3. (Anggota)
dst ....

* Format dapat disesuikan dengan kebutuhan Perangkat Daerah

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. ZULKIEFLIMANSYAH