SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 4 SAMBONGBANGI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : DESA SAMBONGBANGI KEC. KRADENAN KAB. GROBOGAN
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GROBOGAN
PEMBANTU BENDAHARAWAN GAJI : BKPPD KABUPATEN GROBOGAN
1. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : DYAH AYU SUKMAWATI, S.Pd
2. N.I.P : 19910701 201902 2 002
3. Pangkat/Golongan (ruang) : CAPEG / III a
4. T.m.t. Golongan (ruang) : 01 FEBRUARI 2019
5. Tempat/tanggal lahir : GROBOGAN, 01 JULI 1991
6. Jenis Kelamin **) : PEREMPUAN
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat lengkap : DUSUN PULOREJO
RT.005 RW.003
DESA KALISARI
KEC. KRADENAN
KAB. GROBOGAN 58183
9. T.M.T Capeg : 01 FEBRUARI 2019
10. Jenis Kepegawaian **) : CPNSD
11. Status Kepegawaian **) : CPNS
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP NOMOR 30 TAHUN 2015
13. Besarnya Penghasilan Kotor : Rp 1.965.360
14. Jabatan Struktural/fungsional : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK CPNS
17. Masa kerja golongan : 0 TAHUN 0 BULAN
Masa kerja keseluruhan : 0 TAHUN 0 BULAN

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Purwodadi, 20 Maret 2019

Kepala SDN 4 Sambongbangi Pegawai yang bersangkutan

TITIK HANDAYANI, S.Pd. SD DYAH AYU SUKMAWATI, S.Pd

NIP. 19670727 199209 2 001 NIP. 19910701 201902 2 002
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL
NO. NAMA ISTRI /SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P N.I.K PEKERJAAN ISTRI/SUAMI KE PENGHASIL BULAN
PERKAWINAN

1 DIDIK LESTARI GROBOGAN 16 - 10 - 1990 3315071610900001 WIRASWASTA 1 Rp 3.000.000,-

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih tanggungan tetapi tidakrnasuk dalam Daftar Gaji.

DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH /

NO. NAMA ANAK TEMPAT TANGGAL LAHIR STATUS DARI ISTERI/
JENIS KELAMIN TIDAK TIDAKSEK/
LAHIR ANAK SUAMI KE KAWIN BEKERJA
TUNJ. KULIAH

TIDAK
1
SEKOLAH