SURAT IZIN ORANG TUA/WALI MAHASISWA UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PERTUKARAN MAHASISWA TAHUN 2022 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Orang Tua/Wali Nama : Dahniar Daulay Status Hubungan Ibu kandung ‘Tempat/Tanggal Lahir _: Gunung Rakyat, 09 september 1977 NIK +: 1401104909770002 ‘Alamat sesuai KTP Petapahan Alamat Domisili Petapahan Nomor'Telepon/WA = 085263384262/085363433852 Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 2, Mahasiswa Nama Allin ‘Tempat/Tanggal Lahir _: Petapahan, 03 Februari 2003 NIK 11401100302030003 Alamat sesuai KTP Petapahan Alamat Domisili Pekanbaru NomorTelepon/ WA: 082385247641 Perguruan Tinggi Asal Perguruan Tinggi Tujuan :~ Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan:1, PIHAK PERTAMA selaku Orang Tua/Wali Mahasiswa Menyetujui dan ‘mengizinkan PIHAK KEDUA selaku Mahasiswa untuk mengikuti kegiatan Program Pertukaran Mahasiswa Tahun 2022 (PMM 2) secara luring, PIHAK KEDUA selaku Mahasiswa menyanggupi untuk mengikuti kegiatan Program Pertukaran Mahasiswa Tahun 2022 (PMM 2) secara luring dengan menerapkan protokol kesehatan yang berlaku di daerah dan kampus tujuan. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA memahami serta bersedia menerima segala konsekuensi yang mungkin terjadi pada mahasiswa selama pelaksanaan kkegiatan Program Pertukaran Mahasiswa Tahun 2022 (PMM 2). Demidkian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Pekanbaru, 24 Mei 2022 ‘Yang Membuat Pernyataan PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, (Orang Tua) (Mahasiswa) Bi v ae. pe ( Dahniar Daulay’ ( Alfin )