SURAT PERNYATAAN KOMITMEN MAHASISWA
PESERTA PROGRAM PERTUKARAN MAHASISWA MERDEKA TAHUN 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama 2 Alfin
NIK + 1401100302030008
‘Tempat, Tanggal Lahir + Petapahan, 03 Februari 2003
‘Alamat Tinggal + Desa Petapahan
Perguruan Tinggi Pengirim = STIKes Al Insyirah Pekanbaru
Perguruan Tinggi Penerima —:-
Status Mahasiswa : Mandiri
Dengan ini saya menyatakan persetujuan, komitmen, dan kesanggupan melaksanakan
Program Pertukaran Mahasiswa Merdeka dengan ketentuan sebagai berikut.
1. Mahasiswa aktif pada semester dua sampai enam saat periode pendaftaran;
2. Belum pernah mengikuti Program PMM Tahun 2021;
3. Tidak sedang terdaftar aktif dalam Program Kampus Merdeka yang lain pada
saat program berlangsung:
4. Tidak pernah dikenakan sanksi akademik dan non akademik;
5. Tidak pernah, sedang, atau akan mendukung atau terlibat dalam gerakan,
organisasi ideologi yang bertentangan dan/atau berpotensi_mengganggu
tegaknya ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
6. Tidak menggunakan media informasi dan sosial untuk menyampaikan informasi |
yang belum terkonfirmasi kebenarannya yang berpotensi menimbulkan konflik
di kalangan publi
7. Menaati segala aturan hukum yang berlaku di Indonesia, serta tidak pernah,
sedang, atau akan terlibat dalam aktivitas atau tindakan yang melanggar hukum |
ddan norma sosial masyarakat Indonesia;8 Tidak pernah, sedang, atau akan melakukan tindakan terkait dengan
penggunaan dan/atau pengedaran zat adiktif atau narkoba;
9. Tidak pernah, sedang, atau akan melakukan tindakan kekerasan seksual,
perundungan, intoleransi dan tindakan kekerasan lainnya;,
10. Berkomitmen melaksanakan seluruh ketentuan Program Pertukaran Mahasiswa
Merdeka Tahun 2022 (PMM 2) Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
‘Teknologi dan mengikuti sampai akhir;
11, Menjalankan seluruh rangkaian proses Program PMM 2 dengan penuh tanggung
jawab, termasuk proses seleksi, pembekalan, pelaksanaan, dan pengisian laporan
kegiatan studi Program PMM 2 kepada Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset, dan Teknologi secara berkala melalui laman yang disediakan oleh Program
PMM2.
12. Menggunakan dana bantuan yang diterima sehubungan dengan pelaksanaan
Program PMM 2 dengan sebaik-baiknya sesuai dengan maksud dan tujuan yang
telah ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi:
13. Menjaga nama baik, etika, citra diri sendiri, Perguruan Tinggi Pengirim,
Perguruan Tinggi Penerima, dan Indonesia;
14. Bersedia menerima perubahan metode, pembatalan, atau penundaan Program
PMM2 yang disebabkan oleh keadaan kahar dan pandemi COVID-19;
15.Seluruh dokumen dan data yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan
aslinya;
16.Bersedia untuk menerima sanksi yang berlaku, termasuk kewajiban
pengembalian dana bantuan Program PMM 2, pencabutan/pembatalan
Kepesertaan, dan tidak mendapat pengakuan sks, apabila saya terbukti di
kemudian hari ditemukan verifikasi data yang tidak sesuai, melanggar, tidak
memenuhi ketentuan dan syarat pelaksanaan Program PMM 2, dan/atau
‘mengundurkan diti dari keikutsertaan PMM 2 tanpa persetujuan tertulis dari
‘Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi17. Bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan tidak dapat mendaftar pada
seluruh layanan Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi
apabila melakukan pemalsuan dokumen dan data pendaftaran;
18. Bertanggung jawab sepenuhnya atas bantuan dana kegiatan Program Pertukaran
‘Mahasiswa Merdeka Tahun 2022 (PMM 2), yang terdiri dari dana bantuan UKT,
tiket keberangkatan dan kepulangan, dana kedatangan, dana bantuan hidup
bulanan, dana asuransi kesehatan, serta dana pemeriksaan test COVID-19;
19. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas uang,
yang diberikan tersebut, sebagian atau seluruhnya, maka saya bertanggung,
jawab untuk pengembalian kelebihan pembayaran dana tersebut ke rekening
‘LPDP; dan
20. Bersedia _menerima sanksi yang diberlakukan Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi apabila saya tidak memenuhi surat
pernyataan ini,
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
‘mana pun. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
ddituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang, diambil
‘oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.
Mengetahui, Pekanbaru, 25 Mei 2022
(Orang Tua/ Wali Mahasiswa Mahasiswa
nw
(Dahniar Daulay ) (a