LEMBAGA PENDIDIKAN AL BATTANI

TAMAN KANAK-KANAK AL BATTANI

Jl. Raya Bandungrejo RT.8 RW.2 Kecamatan Mranggen
Kabupaten Demak  59567,  085641394362

Demak, .....................
2021
Kepada :
Nomor : ................. 2021 Yth. BUPATI DEMAK
Lampira : 2 (bendel) Cq.
Kepala DINDIKBUD
n
Kab. Demak
Hal : Permohonan
Pencairan Belanja
di -
Hibah BOP PAUD
DEMAK
Tahap II TA. 2021

Bahwa berdasarkan Keputusan Bupati Demak Nomor

900/406 Tahun 2021 tentang Perubahan Kedua Atas Keputusan
Bupati Demak Nomor 900/45 Tahun 2021 Tentang Daftar
Penerima Hibah Dan Bantuan Sosial Pada Dinas Pendidikan Dan
Kebudayaan Kabupaten Demak Yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabupaten Demak Tahun
Anggaran 2021 dan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Dan
Kebudayaan Kabupaten Demak Nomor : 900/5524/2021 Tentang
Penetapan Satuan Pendidikan Anak Usia Dini Penerima Dana
Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini
Tahap II Kabupaten Demak Tahun 2021, bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan hibah berupa uang sebesar
Rp 12.600.000,- (Dua belas juta enam ratus ribu rupiah).

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan

persyaratan pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan
Bupati Demak Nomor 22 Tahun 2021 tentang Pedoman
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Demak.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuannya kami

ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Kepala Sekolah TK ALBATTANI

Akmalia, S.Pd
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH
ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DENGAN
TK AL BATTANI

Nomor : 900/6.112/2021
Nomor : 27/AB/XI/2021

Pada hari ini, Selasa tanggal enam belas bulan Nopember Tahun dua ribu
dua puluh satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : HADI WALUYO, SH. M.Pd

NIP : 196409121986011002
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IV C
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Demak

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Demak,
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. N a m a : AKMALIA, S.Pd

Nomor KTP : 3321014306870001
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Alamat : Bandungrejo RT.8 RW.2 Mranggen Demak

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama TK Al Battani, yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2021 Tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Dana Bantuan Operasional
Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini Dan Dana Bantuan Operasional
Penyelenggaraan Pendidikan Kesetaraan
2. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 10 Tahun 2021 Tentang Perubahan
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabupaten Demak Tahun Anggaran
2021;
3. Peraturan Bupati Demak Nomor 46 Tahun 2021 tentang Penjabaran
Perubahan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabupaten Demak
Tahun Anggaran 2021;
4. Peraturan Bupati Demak Nomor 22 Tahun 2021 Tentang Pedoman Pemberian
Hibah dan Bansos yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Demak;
5. Keputusan Bupati Demak Nomor 900/406 Tahun 2021 tentang Perubahan Kedua
Atas Keputusan Bupati Demak Nomor 900/45 Tahun 2021 Tentang Daftar
Penerima Hibah Dan Bantuan Sosial Pada Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kabupaten Demak Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja
Daerah Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2021
6. Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten Demak
Nomor : 900/5524/2021 Tentang Penetapan Satuan Pendidikan Anak
Usia Dini Penerima Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan
Pendidikan Anak Usia Dini Tahap II Kabupaten Demak Tahun 2021

Pasal 1
 Besaran Hibah

PIHAK PERTAMA menghibahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA

menerima dari PIHAK PERTAMA berupa uang sebesar Rp. 12.600.000,- (Dua
belas juta enam ratus ribu rupiah).

Pasal 2
Rencana Pemberian Hibah

(1) Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dipergunakan untuk sebagai

berikut :

(2) N
URAIAN KEGIATAN JUMLAH
O
PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN Rp. 5.512.000,-
A
DAN BERMAIN
  Untuk pelaksanaan pembelajaran dan  
bermain yang apabila bahan atau peralatan
tersebut tidak ada maka kegiatan pembelajaran
dan bermain pada tema tertentu tidak dapat
dilaksanakan.
  A. Pasir Kinetik, bola dunia untuk tema alam  Rp. 400.000,-
a semesta
  -  
  A. Kartu gambar binatang, puzzle binatang  
b untuk tema binatang
  -  
  A.c Replika kendaraan, replika komponen  Rp. 450.000,-
kendaraan untuk tema kendaraan
  -  
  A. Pakaian adat, alat musik tradisional untuk  Rp. 500.000,-
d tema budaya
  -  
  A.e Peralatan masak, replika makanan untuk  Rp. 350.000,-
tema makanan; dan/atau
  -  
  A.f Peralatan atau bahan lainnya sesuai  Rp. 3.812.000,-
dengan tema yang dilaksanakan dalam
pembelajaran dan bermain
  -  
PELAKSANAAN KEGIATAN PENDUKUNG Rp. 5.735.000,-
B
PEMBELAJARAN DAN BERMAIN
  Untuk mendukung pelaksanaan  
pembelajaran dan bermain yang apabila tidak
dipenuhi maka pembelajaran dan bermain tetap
dapat dilaksanakan, dan apabila dipenuhi
maka dapat mendukung pelaksanaan
pembelajaran dan bermain secara lebih efektif.
  B. Penyediaan makanan sehat apabila  Rp. 1.025.000,-
a peserta didik pada satuan Pendidikan
memerlukan makanan sehat
  -  
  B. Penyediaan alat-alat deteksi dini tumbuh  
b kembang untuk mengukur tumbuh
kembang Peserta Didik di Satuan
Pendidikan
   -  
  B.c Pelaksanaan kegiatan pertemuan antara  
orang tua dan wali Peserta Didik atau
kegiatan parenting
  -  
  B. Pembayaran honorarium  Rp. 4.500.000,-
d pendidik;dan/atau
  -  
  B.e Penyediaan bahan lainnya atau kegiatan  Rp. 210.000,-
dalam rangka mendukung proses
pembelajaran dan bermain secara efektif
  -  
PEMENUHAN ADMINISTRASI SATUAN  Rp. 1.353.000,-
C
PENDIDIKAN
  Untuk kebutuhan satuan pendidikan dalam  
memberikan layanan pendidikan kepada
peserta didik dan pendidik.
  C. Penyediaan alat-alat administrasi Satuan  
a Pendidikan
  -  
  C. Penyediaan obat-obatan, peralatan  Rp. 153.000,-
b kebersihan atau peralatan kesehatan
lainnya untuk menjaga kesehatan Peserta
Didik dan pendidik, baik dalam upaya
mencegah atau menanggulangi
  -  
  C.c Penyediaan bahan atau melakukan  
perawatan sarana dan prasarana
  -  
  C. Pembiayaan langganan daya dan/atau  Rp. 1.200.000,-
d jasa listrik, telepon, internet dan air;
dan/atau
  -  
  C.e Penyediaan bahan atau peralatan lainnya  
yang dibutuhkan Satuan Pendidikan dalam
memberikan pelayanan pendidikan kepada
Peserta Didik
  -  
JUMLAH : A + B + C Rp. 12.600.000,- 

(3) Hibah diberikan untuk kegiatan dalam tahun anggaran 2021

Pasal 3
Tujuan Pemberian Hibah

Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 digunakan untuk Bantuan

Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini Tahap II Kabupaten
Demak Tahun 2021

Pasal 4
Hak dan Kewajiban
(1) PIHAK KEDUA berhak memanfaatkan dana hibah sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 1.
(2) PIHAK KEDUA Rencana Penggunaan Hibah sebagaimana dimaksud Pasal 2
ayat 1 sesuai dengan Peraturan Bupati Demak Nomor 73 Tahun 2020 tentang
Standar Satuan Harga Barang / Jasa Kebutuhan Pemerintah Kabupaten
Demak Tahun Anggaran 2021
(3) Rencana Penggunaan Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dipergunakan sebagai dasar dan dapat dipertanggungjawabkan
penggunaannya serta merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari
NPHD ini.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat pakta integritas, laporan
pertanggungjawaban penggunaan hibah dan Surat Pernyataan tanggung
jawab.

Pasal 5
Tata Cara Penyaluran Hibah

(1) Penyaluran hibah kepada PIHAK KEDUA setelah penandatanganan Naskah

Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan dilampiri dengan RAB sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2)
(2) PIHAK KEDUA mengajukan surat permohonan pencairan kepada SKPD
Terkait, dilampiri
a. Rincian Penggunaan Hibah;
b. Fotocopy KTP atas nama pimpinan penerima hibah;
c. Kuitansi; dan
d. Fotocopy rekening Bank yang masih aktif.
(3) Apabila persyaratan lengkap dan benar, maka SKPD terkait mentransfer
dana melalui rekening kas umum daerah kepada PIHAK KEDUA melalui
rekening BPD Jawa Tegah Nomor 3-150-01583-8

Pasal 6
Pelaksanaan

Pelaksanaan pengadaan barang/jasa dilakukan oleh PIHAK KEDUA sesuai

dengan peraturan perundang-undangan.

Pasal 7
Pelaporan dan Pertanggungjawaban

(1) PIHAK KEDUA bertanggung jawab secara formal dan material atas
penggunaan dana hibah.
(2) Pertanggungjawaban penerima hibah meliputi :
a. Laporan Penggunaan hibah
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
c. Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(3) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan b
disampaikan kepada Bupati paling lambat tanggal 10 Januari Tahun 2022
disampaikan kepada Bupati melalui SKPD Terkait, kecuali ditentukan lain
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
(4) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c disimpan
dan dipergunakan oleh penerima hibah selaku obyek pemeriksaan.

Pasal 8
Penutup
Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Naskah Perjanjian Hibah
Daerah ini, dibebankan kepada Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2021

Pasal 9

Naskah Perjanjian Hibah daerah ini dibuat rangkap 3 (tiga) dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama bagi kedua belah pihak dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. 1 (satu) rangkap naskah perjanjian ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA
diatas materai cukup untuk PIHAK KEDUA
b. 1 (satu) rangkap naskah perjanjian ditandatangani oleh PIHAK KEDUA
diatas materai cukup untuk PIHAK PERTAMA
c. 1 (satu) rangkap naskah perjanjian ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA tanpa materai untuk arsip.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

HADI WALUYO, SH. M.Pd AKMALIA, S.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19640912 198601 1 002

SAKSI PIHAK PERTAMA : SAKSI PIHAK KEDUA :

ROFI’AH
Dra. Afida Aspar, MM
NIP. 19730718 199202 2 001

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA

 BELANJA HIBAH

Nama Penerima : TK AL BATTANI

Alamat Lengkap : Bandungrejo RT.8 RW.2 Mranggen Demak

HARGA JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN / PENGGUNAAN VOL
SATUAN (RP.)
Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran 5.512.000
A    
Dan Bermain
  Untuk pelaksanaan pembelajaran      
dan bermain yang apabila bahan
atau peralatan tersebut tidak ada
maka kegiatan pembelajaran dan
bermain pada tema tertentu tidak
dapat dilaksanakan.
  A.a Pasir Kinetik, bola dunia untuk      
tema alam semesta
  - pasir kinetik  5pcs 80.000 400.000
  A.b Kartu gambar binatang, puzzle      
binatang untuk tema binatang
  -      
  A.c Replika kendaraan, replika      
komponen kendaraan untuk
tema kendaraan
  - replika kendaraan  3set  150.000  450.000
  A.d Pakaian adat, alat musik      
tradisional untuk tema budaya
  - pakaian adat  2set 250.000 500.000 
  A.e Peralatan masak, replika      
makanan untuk tema makanan;
dan/atau
  - peralatan masak  1set  150.000 150.000 
- replika sayuran dan buah 2set 100.000 200.000
  A.f Peralatan atau bahan lainnya      
  sesuai dengan tema yang
dilaksanakan dalam
pembelajaran dan bermain
- krayon  42pc 25.000  1.050.000 
s
- hvs 10rim 51.000 510.000
- plastisin 2pack 85.000 170.000
- balok 1set 350.000 350.000
- stik eskrim 1pack 124.000 124.000
- shuttle kok 5pack 30.000 150.000
- kertas origami 3pack 41.000 123.000
- kapas 1pack 50.000 50.000
- spidol warna 10set 17.000 170.000
- kertas krep 5pack 16.000 80.000
- lem kertas 4lsn 40.000 160.000
- buku gambar 25lsn 35.000 875.000
 Pelaksanaan Kegiatan Pendukung 5.735.000
B    
Pembelajaran Dan Bermain
  Untuk mendukung pelaksanaan      
pembelajaran dan bermain yang
apabila tidak dipenuhi maka
pembelajaran dan bermain tetap dapat
dilaksanakan, dan apabila dipenuhi
maka dapat mendukung pelaksanaan
pembelajaran dan bermain secara
lebih efektif.
  B.a Penyediaan makanan sehat  42 24.500  1.025.000 
apabila peserta didik pada
satuan Pendidikan memerlukan
makanan sehat
  -      
  B.b Penyediaan alat-alat deteksi      
dini tumbuh kembang untuk
mengukur tumbuh kembang
Peserta Didik di Satuan
Pendidikan
  -      
  B.c Pelaksanaan kegiatan      
pertemuan antara orang tua
dan wali Peserta Didik atau
kegiatan parenting
  -      
  B.d Pembayaran honorarium  3gur 1.500.000  4.500.000 
pendidik;dan/atau u
  -      
  B.e Penyediaan bahan lainnya atau      
kegiatan dalam rangka
mendukung proses
pembelajaran dan bermain
secara efektif
  - papan tulis putih 2pcs  85.000  170.000 
- spidol whiteboard 4pcs 10.000 40.000

Pemenuhan Administrasi Satuan  1.353.000

C    
Pendidikan
  Untuk kebutuhan satuan      
pendidikan dalam memberikan
layanan pendidikan kepada peserta
didik dan pendidik.
  C.a Penyediaan alat-alat      
administrasi Satuan Pendidikan
  -      
  C.b Penyediaan obat-obatan,      
peralatan kebersihan atau
peralatan kesehatan lainnya
untuk menjaga kesehatan
Peserta Didik dan pendidik,
baik dalam upaya mencegah
atau menanggulangi
  - vitamin hisap  3bot 51.000  153.000 
ol
  C.c Penyediaan bahan atau      
 melakukan perawatan sarana
dan prasarana
  -      
  C.d Pembiayaan langganan daya      
dan/atau jasa listrik, telepon,
internet dan air; dan/atau
  - bayar listrik  6bln 200.000  1.200.000 
  C.e Penyediaan bahan atau      
peralatan lainnya yang
dibutuhkan Satuan Pendidikan
dalam memberikan pelayanan
pendidikan kepada Peserta
Didik
  -      
12.600.000 
JUMLAH : A + B + C    

Pemohon,
Kepala Sekolah TK ALBATTANI

AKMALIA, S.Pd
 NOMOR
URUT DI SK

326

KUITANSI

Telah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

Uang sebanyak : Dua Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah
Guna membayar : Hibah Kepada TK AL BATTANI
Untuk Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini Tahap II Kabupaten
Demak Tahun 2021
Terbilang : Rp. 12.600.000,-

Demak, ………………………… 2021

Diketahui, Yang menerima

Kepala TK Albattani Bendahara hibah

AKMALIA, S.Pd ROFI’AH

Disetujui, Yang membayarkan

Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Bendahara Pengeluaran DINDIKBUD
Kabupaten Demak Kabupaten Demak

HADI WALUYO, SH. M.Pd ENI BUDI ASTUTI

Pembina Utama Muda NIP. 19740821 201406 2 001
NIP. 196409121986011002
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
DANA BANTUAN HIBAH BERUPA UANG
TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini ……………………..... Tanggal ………….....……………… Bulan ………...……….. Tahun

Dua ribu dua puluh satu, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. HADI WALUYO, SH. M.Pd : Plt. Kepala Dinas pendidikan dan

Kebudayaan Kabupaten Demak, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA
2. AKMALIA, S.Pd : Kepala Sekolah TK ALBATTANI, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Telah mengadakan kesepakatan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK PERTAMA menyerahkan Pencairan Bantuan Belanja Hibah kepada PIHAK

KEDUA dalam rangka mewujudkan Hibah Kepada TK ALBATTANI Sebesar
Rp. 12.600.000,- (Dua belas juta enam ratus ribu rupiah) berdasarkan
Keputusan Bupati Demak Nomor 900/406 Tahun 2021 tentang Perubahan
Kedua Atas Keputusan Bupati Demak Nomor 900/45 Tahun 2021 Tentang
Daftar Penerima Hibah Dan Bantuan Sosial Pada Dinas Pendidikan Dan
Kebudayaan Kabupaten Demak Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan
Dan Belanja Daerah Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2021 dan Keputusan
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten Demak Nomor :
900/5524/2021 Tentang Penetapan Satuan Pendidikan Anak Usia Dini
Penerima Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia
Dini Tahap II Kabupaten Demak Tahun 2021 kepada PIHAK KEDUA.
Pasal 2

PIHAK KEDUA menerima sebagaimana dimaksud pasal 1 secara Transfer ke

Rekening Nomor 3-150-01583-8 pada Bank Jawa Tengah sebesar Rp. 12.600.000,-
(Dua belas juta enam ratus ribu rupiah) dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 3

Setelah menerima dana dari PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA bertanggung
jawab sepenuhnya atas Pelaksanaan/Penggunaan dana bantuan belanja hibah
dimaksud dan menyampaikan laporan kepada Bupati melalui Kepala Perangkat
Daerah terkait. Dalam Berita Acara Penyerahan / Pencairan Bantuan belanja hibah
berupa uang ini, kami buat dalam rangkap 3 (tiga) yang sama bunyinya, untuk
lembar pertama dan kedua bermaterai cukup, untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA, sedang untuk naskah tanpa materai dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan ditandatangani bersama.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Plt. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kepala Sekolah TK ALBATTANI
Kabupaten Demak

HADI WALUYO, SH. M.Pd AKMALIA, S.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 196409121986011002
 KOP SURAT
(KOP SEKOLAH/LEMBAGA/ORGANISASI)

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor KTP :
Jabatan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama : ........................................................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah berupa uang
sebesar Rp. ................... ( .................... Rupiah ) dari Pemerintah
Kabupaten Demak:
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan
belanja hibah yang diterima.
2. Akan mempergunakan bantuan hibah ini untuk kegiatan yang telah
direncanakan sesuai dengan rencana penggunaan dana belanja hibah.
3. Mempertanggungjawabkan hasil pelaksanaan kegiatan secara tertulis
dalam bentuk Laporan Penggunan Dana kepada Bupati.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

............., .............. 2021

Penerima
Kepala Sekolah/Ketua/Pengelola ......

Materai 10.000,-

(Nama jelas ketua/ditandatangani/dicap)

KOP SURAT
 (KOP SEKOLAH/LEMBAGA/ORGANISASI)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

BELANJA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor KTP :
Jabatan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama : ................................................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi

tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan hibah
berupa uang sebesar Rp. ................... ( ................. Rupiah ) dari
Pemerintah Kabupaten Demak:
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan
belanja bantuan Hibah yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana Penggunaan
Hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah ( NPHD ) yang disetujui.
3. Mempertanggungjawabkan hasil pelaksanaan kegiatan secara tertulis dalam
bentuk Laporan Penggunaan Dana kepada Bupati.
4. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka
saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas
Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa

tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

............., ...................... 2021

Penerima,
Kepala Sekolah/Ketua/Pengelola ….

Materai 10.000,-

(Nama jelas
ketua/ditandatangani/dicap)
CONTOH STATEMENT
 SALINAN/FOTOCOPY
SK KEPALA DINAS TENTANG
PENETAPAN PENERIMA HIBAH DAK
NONFISIK BOP PAUD TAHAP II
TAHUN ANGGARAN 2021,
DILENGKAPI LAMPIRAN
( NAMA PENERIMA DI STABILO )
(1) FC DISPOSISI DARI BUPATI
(2) FC DISPOSISI DARI DINDIKBUD
(3) FC CEKLIST VERIFIKASI DARI BIDANG
(4) FC PROPOSAL AWAL
(5) NOMOR 1 s/d 5 DI JILID JADI SATU SESUAI
URUTAN DI ATAS DAN DI BERI SAMPUL PLASTIK
MIKA BENING UNTUK CAVER DEPANNYA,
SEDANGKAN COVER YANG BELAKANG KERTAS
WARNA BEBAS

TATA URUTAN PENYUSUNAN BERKAS

 PENCAIRAN HIBAH BERUPA UANG TAHUN 2021

(a) Surat Permohonan Pencairan

(b) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) di tandatangani oleh
PIHAK PERTAMA diatas materai
(c) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) di tandatangani oleh
PIHAK KEDUA diatas materai
(d) Rincian Rencana Penggunaan Dana Belanja Hibah
(e) Rincian Anggaran Biaya ( RAB )
(f) Kuitansi rangkap 1 (satu) materai
(g) Berita Acara Serah Terima ( BAST ) di tandatangani oleh
PIHAK PERTAMA diatas materai
(h) Berita Acara Serah Terima ( BAST ) di tandatangani oleh
PIHAK KEDUA diatas materai
(i) Surat Pakta Integritas materai
(j) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak materai
(k) Foto Copy KTP ( Ketua / Kepala / Pengelola )
(l) Foto Copy KTP ( Bendahara )
(m) Foto Copy Rekening Bank Jateng
(n) Salinan Statement ( Rekening Koran Tabungan )
(o) Foto Copy NPWP
(p) Salinan/Fotocopy SK Bupati tentang Penetapan Penerima dan
Besaran Hibah dan Bantuan Sosial, dilengkapi lampirannya
(nama penerima di stabilo)
(q) FOTO COPY LEMBAR DISPOSISI PROPOSAL AWAL DARI BUPATI DAN
KEPALA DINDIKBUD DI JILID JADI SATU DENGAN FC PROPOSAL AWAL