KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN TUBAN

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN TUBAN

NOMOR: 958/PP.04.2-Kpt/3523/KPU-Kab/XI/2020
TENTANG
PENETAPAN DAN PENGANGKATAN ANGGOTA KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
DI KELURAHAN/DESA NGIMBANG KECAMATAN PALANG KABUPATEN
TUBAN
UNTUK PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TUBAN SERENTAK
LANJUTAN TAHUN 2020

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN TUBAN,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 42 ayat (1)

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015
tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi
Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan
Aceh, dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen
Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan Tata Kerja
Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan
Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota
dan Wakil Walikota sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 13 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun
2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum,
Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen
Pemilihan Aceh, dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi
Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan
dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia
Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara
 -2-

Pemungutan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemilihan

Gubernur Dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, yang
menyatakan anggota Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara diangkat dan diberhentikan oleh
Panitia Pemungutan Suara atas nama Ketua Komisi
Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan
Kabupaten/Kota;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tuban tentang
Penetapan dan Pengangkatan Anggota Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara di Kelurahan/Desa
Ngimbang Kecamatan Palang Kabupaten Tuban untuk
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Tuban Serentak
Lanjutan Tahun 2020;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6398);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-
Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5656) sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2020 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang
Perubahan Ketiga atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun
2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
 -3-

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan

Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-
Undang menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 193, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6547);
3. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum (Lembaran Negara republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6109);
4. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015
tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi
Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan
Aceh, dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen
Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata
Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan
Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota
dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 818) sebagaimana telah beberapa
kali diubah, terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 13 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua
atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun
2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum,
Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen
Pemilihan Aceh, dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi
Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan
dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia
Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1498);
5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 17 Tahun
2015 tentang Tata Naskah Dinas Komisi Pemilihan
Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi
Independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan
 -4-

Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 1911);
6. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019
tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi
Pemilihan Umum Provinsi, dan Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 320) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3
Tahun 2020 tentang Perubahan atas Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019 tentang Tata
Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum
Provinsi, dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 201);
7. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 15 Tahun
2019 tentang Tahapan, Program dan Jadwal
Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota
dan Wakil Wali Kota Tahun 2020 (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 905) sebagaimana telah
beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 5 Tahun 2020 tentang
Perubahan Ketiga atas Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 15 Tahun 2019 tentang Tahapan, Program
dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau
Wali Kota dan Wakil Wali Kota Tahun 2020 (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 615);
8. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 6 Tahun 2020
tentang Pelaksanaan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota
dan Wakil Wali Kota Serentak Lanjutan dalam Kondisi
Bencana Nonalam Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
716) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13
Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
 -5-

Komisi Pemilihan Umum Nomor 6 Tahun 2020 tentang

Pelaksanaan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil
Wali Kota Serentak Lanjutan dalam Kondisi Bencana
Nonalam Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1068);
9. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 66/PP.06.4-
Kpt/03/KPU/II/2020 tentang Pedoman Teknis
Pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia
Pemungutan Suara, Petugas Pemutakhiran Data Pemilih,
dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota
sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 476/PP.04.2-
Kpt/01/KPU/X/2020 tentang Perubahan Kedua atas
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 66/PP.06.4-
Kpt/03/KPU/II/2020 tentang Pedoman Teknis
Pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia
Pemungutan Suara, Petugas Pemutakhiran Data Pemilih,
dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota;

Memperhatikan: Berita Acara Rapat Pleno Panitia Pemungutan Suara

Desa/Kelurahan Ngimbang Nomor : 958 tanggal..8 Tentang
Hasil Seleksi Terbuka Rekrutmen Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara di Kelurahan/Desa Ngimbang Kecamatan
Palang Kabupaten Tuban untuk Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Tuban Serentak Lanjutan Tahun 2020;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN
TUBAN TENTANG PENETAPAN DAN PENGANGKATAN
ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA DI KELURAHAN/DESA NGIMBANG KECAMATAN
PALANG KABUPATEN TUBAN UNTUK PEMILIHAN BUPATI
 -6-

DAN WAKIL BUPATI TUBAN SERENTAK LANJUTAN TAHUN

2020.
KESATU : Menetapkan dan mengangkat Anggota Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara di Kelurahan/Desa
Ngimbang Kecamatan Palang Kabupaten Tuban untuk
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Tuban Serentak Lanjutan
Tahun 2020 sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KEDUA : Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan
penyelenggara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Tuban
Serentak Lanjutan Tahun 2020 di tingkat Tempat
Pemungutan Suara, dan dalam melaksanakan tugasnya,
berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
KETIGA : Segala biaya yang timbul dalam pelaksanaan tugas Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana dimaksud
dalam Diktum KEDUA dibebankan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Tuban untuk
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Tuban Serentak Lanjutan
Tahun 2020.
KEEMPAT : Masa kerja anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU
berlaku 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal 24 November
2020 sampai dengan tanggal 23 Desember Tahun 2020.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Ketua Komisi

Pemilihan Umum Kabupaten Tuban sebagai
laporan.

Ditetapkan di Tuban
Pada Tanggal 8 November 2020

A.N KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN TUBAN
-7-

KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA NGIMBANG

ARIF WOBOWO
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN TUBAN
NOMOR: 958/PP.04.2-Kpt/3523/KPU-Kab/XI/2020
TENTANG
PENETAPAN DAN PENGANGKATAN ANGGOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA DI KELURAHAN/DESA NGIMBAMG
KECAMATAN PALANG KABUPATEN TUBAN UNTUK
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TUBAN
SERENTAK LANJUTAN TAHUN 2020

ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DI

KELURAHAN/DESA*) NGIMBANG DI KECAMATAN PALANG KABUPATEN
TUBAN
UNTUK PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TUBAN SERENTAK
LANJUTAN TAHUN 2020

A. Tempat Pemungutan Suara (TPS 1)

NO. NAMA L\P ALAMAT

1. L NGIMBANG
MUHAMAMD FATIH ROHMAN
2. L NGIMBANG
A. RIFAIZ HANIFUDIN
3. P NGIMBANG
MILA FITRIA LISNA
4. L NGIMBANG
SUWARTO
5. L NGIMBANG
DWI WIDYA NINGRUM
6. P NGIMBANG
ZUMROTUL HABIBAH
7. L NGIMBANG
SUTRISNO

B. Tempat Pemungutan Suara (TPS 2)

NO. NAMA L\P ALAMAT
1. L NGIMBANG
M. KHOIRUR ROZIKIN
2. P NGIMBANG
ELLEN MEY ADE CAHYATI
3. L NGIMBANG
ANGGUN SETIYAWAN
4. L NGIMBANG
MOCH. IHZA ERLANGGA*
5. L NGIMBANG
BAMBANG SUGIARTO
6. P NGIMBANG
SUHARTATIK
7. L NGIMBANG
SUJOYO ASTRO

C. Tempat Pemungutan Suara (TPS 3)

NO. NAMA L\P ALAMAT
1. L NGIMBANG
HENDRA KUNCORO AJI
 -2-

2. P NGIMBANG
FRIDA AYU AGESTI
3. L NGIMBANG
SUBANDI
4. P NGIMBANG
NUR ANIYATI
5. L NGIMBANG
HIDAYATI SAFIRA PUTRI
6. P NGIMBANG
AHMAD FITRA PERMANA A.P
7. L NGIMBANG
MUSLIMAN

D. Tempat Pemungutan Suara (TPS 4)

NO. NAMA L\P ALAMAT
1. NGIMBANG
AENI NUR ROHMAH P
2. MOHAMMAD SAEFUL NGIMBANG
MUKMININ L
3. NGIMBANG
EVI SULISTYOWATI P
4. NGIMBANG
MUHAMMAD MAHMUDIN L
5. NGIMBANG
SERLY NOVA FITRI P
6. NGIMBANG
WAHID SHOLIHUL HAMID L
7. NGIMBANG
SUTOPO L

E. Tempat Pemungutan Suara (TPS 5)

NO. NAMA L\P ALAMAT
1. NGIMBANG
SUPARIYONO L
2. NGIMBANG
UMI KHOIRI JANNAH P
3. NGIMBANG
UMI MUKAROMAH P
4. NGIMBANG
FREDI SYAHPUTRA L
5. NGIMBANG
DEVI ANA IRANI P
6. NGIMBANG
FERI ADI KURNIAWAN L
7. NGIMBANG
MOHAMMAD ROZIQIN L

F. Tempat Pemungutan Suara (TPS 6)

NO. NAMA L\P ALAMAT
1. NGIMBANG
HUSNUL MUTTAQIN L
2. NGIMBANG
MUHAMMAD SHOLHAN L
3. NGIMBANG
VEGA JULIA FITRA RAHAYU P
4. NGIMBANG
LINDA PUTRI ARDIANI P
5. NGIMBANG
IRFAN AFANDI L
6. NGIMBANG
MUHAMMAD ARDIANTO L
 -3-

7. L NGIMBANG
BAMBANG TRI MARYONO

G. Tempat Pemungutan Suara (TPS 7)

NO. NAMA L\P ALAMAT
1. P NGIMBANG
ELLISA PARAMITA
2. P NGIMBANG
AMIROTUL MU'MINAH
3. L NGIMBANG
MUHAMAMD RUDI
4. L NGIMBANG
EDI CAHYONO
5. P NGIMBANG
SITI NUR NAIMAH
6. L NGIMBANG
ALVIAN SUWANDI
7. L NGIMBANG
MFTAHUL THOHARON

H. Tempat Pemungutan Suara (TPS 8)

NO. NAMA L\P ALAMAT
1. L NGIMBANG
RANGGA ADI PRASETYO
2. p NGIMBANG
CHIDMA NUR ROSIDAH
3. P NGIMBANG
SUMARMI
4. L NGIMBANG
JUWONO
5. L NGIMBANG
SUYANTO
6. L NGIMBANG
MUHAMMAD MIFTAHUL ARIFIN
7. L NGIMBANG
MUHAMMAD QOIRUL ANWAR

Ditetapkan di Tuban
pada tanggal 8 November 2020

A.N KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN TUBAN
KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA NGIMBANG

ARIF WIBOWO