SALI NAN

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN SLEMAN

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SLEMAN

NOMOR: 04/HK.03. 1-Kpt/3404/ KPU-Kab/I/2020
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN,
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA, DAN KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2020

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SLEMAN,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 13 huruf

e Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Gubernur, Bupati, dan Wali Kota menjadi Undang-
Undang sebagaimana telah beberapa kali diubah,
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun
2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun
2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Wali
Kota menjadi Undang-Undang perlu membentuk PPK,
PPS, dan KPPS dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Pemilihan Bupati dan wakil Bupati, serta
Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota dalam wilayah
kerjanya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Sleman tentang Pedoman Teknis Pembentukan Panitia
Pemiihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan
 -2-

Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam

Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Sleman
Tahun 2020;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 44);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Gubernur, Bupati, dan Wali Kota menjadi Undang-
Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5898) sebagaimana telah beberapa
kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor
10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Gubernur, Bupati, dan Wali Kota menjadi Undang-
Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5898);
3. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 182, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6109);
4. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia
Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi
Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum
Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh, dan
Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen
Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata
Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia
Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemilihan
 -3-

Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil

Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 566)
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13
Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Komisi Pemiihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 tentang
Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemiihan
Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh,
dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen
Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata
Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia
Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemiihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, dan/atau Waiikota dan Wakil Walikota (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1498);
5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 15 Tahun
2019 tentang Tahapan, Program dan Jadwal
Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali
Kota dan Wakil Wali Kota Tahun 2020 (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 905)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 16 Tahun
2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 15 Tahun 2019 tentang
Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan
Pemilihan Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
dan/atau Waii Kota dan Wakil Wali Kota Tahun 2020
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
1511);
6. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Republik
Indonesia Nomor 1312/HK.03.1-
Kpt/01/KPU/VIII/2019 tentang Standar dan Petunjuk
Teknis Penyusunan Anggaran Kebutuhan Barang/Jasa
 -4-

dan Honorarium Penyelanggaraan Pemilihan Gubernur

dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota Tahun 2020;
7. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Sleman Nomor 160/HK.03. 1-Kpt/3404/KPU-
Kab/IX/2019 tentang Pedoman Teknis Tahapan,
Program, dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati Sleman Tahun 2020
sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten Sleman Nomor
166/HK.03.1-Kpt/3404/KPU-Kab/XI/2019 tentang
Perubahan atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Sleman Nomor 160/HK.03.1-
Kpt/3404/KPU-Kab/IX/2019 tentang Pedoman Teknis
Tahapan, Program, dan Jadwal Penyelenggaraan
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Sleman Tahun
2020;
Memperhatikan : 1. Surat Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia
Nomor 12/PP.04.2-SD/0 1/KPU/I/2020 perihal
Pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)
dalam Pemilihan Serentak Tahun 2020;
2. Berita Acara Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Sleman Nomor 03/TU.04. 1-BA/3404/KPU-
Kab/I/2020 tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten Sleman, Panitia Pemilihan
Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara, dan Pedoman
Teknis Pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan,
Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Sleman Tahun
2020;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN
SLEMAN TENTANG PEDOMAN TEKNIS PEMBENTUKAN
 -5-

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN

SUARA DAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2020.
KESATU Menetapkan Pedoman Teknis Pembentukan Panitia
Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Sleman Tahun
2020, sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dan Keputusan mi.
KEDUA Menetapkan Formulir Persyaratan Pendaftaran Panitia
Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Sleman Tahun
2020, sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dan Keputusan mi.
KETIGA Keputusan mi mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Sleman
padatanggal 14 Januari 2020

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN SLEMAN,
ttd

TRAPSI HARYADI

dengan aslinya
U KABUPATEN SLEMAN
HUKUM,
 -6-

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SLEMAN
NOMOR: 4/HK.0 1.03-Kpt/3404/KPU-Kab/I/2020
TENTANG PEDOMAN TEKNIS PEMBENTUKAN
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA
PEMUNGUTAN SUARA DAN KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DALAM
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2020.

PEDOMAN TEKNIS PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN,

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DAN KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2020

BABI
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka Penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di
Kabupaten Sleman Tahun 2020, perlu dibentuk pedoman teknis
pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan
Kelompok Penyeenggara Pemungutan Suara yang menjadi acuan Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten Sleman dalam menghasilkan penyelenggara
yang memiliki kompentensi, kapasitas, integritas dan kemandirian untuk
melaksanakan seluruh tahapan penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Kabupaten Sleman Tahun 2020.
Bahwa dalam pedoman teknis mi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Sleman dalam pembentukan Panitia Pemilihan Kecarnatan (PPK), Panitia
Pemungutan Suara (PPS) dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS) berpedoman pada asas:
a. mandiri;
b. jujur;
c. adil;
d. kepastian hukum;
e. tertib;
f. kepentingan umum;
g. keterbukaan;
h. proporsional;
 -7-

i. profesionalitas;

j. akuntabilitas;
k. efisiensi;
1. efektivitas; dan
m. aksesibilitas.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan yang akan dicapai dengan ditetapkannya Keputusan
mi adalah untuk menjadi panduan dan pedoman teknis KPU Kabupaten
Sleman dalam melaksanakan kegiatan pembentukan Panitia Pemilihan
Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara yang mandiri, profesional dan berintegritas.

C. RUANG LINGKUP
Pedoman teknis ml akan menjabarkan secara rinci terkait proses pembentukan
Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
Kabupaten Sleman Tahun 2020 dengan ruang lingkup Pembentukan Panitia
Pemiihan Kecamatan (PPK), Panitia Pemungutan Suara (PPS), Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS), Sekretariat PPK dan Sekretariat PPS.

D.PENGERTIAN UMUM
1. Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Sleman Tahun 2020
selanjutnya disebut Pemilihan, adalah pelaksanaan kedaulatan rakyat di
wilayah Kabupaten Sleman untuk memilih Bupati dan Wakil Bupati
secara langsung dan demokratis.
2. Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia, selanjutriya disingkat KPU,
adalah lembaga penyelenggara pemilihan umum yang bersifat nasional,
tetap, dan mandiri sebagaimana dimaksud dalam undang-undang
pemilihan umum dan dibenkan tugas dan wewenang dalam
penyelenggaraan Pemilihan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam
Undang-Undang Pemilihan.
3. Komisi Pemilihan Umum Daerah Istimewa Yogyakarta, selanjutnya
disebut KPU Provinsi adalah lembaga penyelenggara Pemilihan Umum
sebagairnana dimaksud dalam Undang-Undang Pemilihan Umum yang
diberikan tugas berdasarkan ketentuan yang diatur dalam Undang-
Undang Pemilihan.
4. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Sleman, selanjutnya disebut KPU
 -8-

Kabupaten adalah lembaga penyelenggara Pemilihan Umum sebagaimana

dimaksud dalam Undang-Undang Pemilihan Umum yang diberikan tugas
menyelenggarakan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati berdasarkan
Ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Pemilihan.
5. Panitia Pemilihan Kecamatan, selanjutnya disingkat PPK, adalah panitia
yang dibentuk oleh KPU Kabupaten untuk menyelenggarakan Pemilihan
di tingkat Kecamatan/sebutan lain.
6. Panitia Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat PPS, adalah panitia
yang dibentuk oleh KPU Kabupaten untuk menyelenggarakan Pemilihan
di tingkat Desa/Kelurahan/sebutan lain.
7. Petugas Pemutakhiran Data Pemilih, selanjutnya disingkat PPDP, adalah
petugas yang membantu PPS dalam pemutakhiran data Pemilih.
8. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat
KPPS, adalah kelompok yang dibentuk oleh PPS untuk menyelenggarakan
pemungutan suara di Tempat Pemungutan Suara.
9. Tempat Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat TPS, adalah tempat
dilaksanakannya pemungutan suara untuk Pemilihan.
10. Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten merupakan Badan Pengawas
Pemilihan Umum Kabupaten yang dibentuk oleh Badan Pengawas
Pemilihan Umum berdasarkan Undang-Undang yang mengatur mengenai
pemilihan umum.
11. Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan, selanjutnya disebut Panwas
Kecamatan, adalah panitia yang dibentuk oleh Panwas Kabupaten yang
bertugas untuk mengawasi penyelenggaraan Pemilihan di wilayah
Kecamatan.
12. Pengawas Pemiihan Lapangan selanjutnya disingkat PPL adalah petugas
yang dibentuk oleh Panwas Kecamatan untuk mengawasi
penyelenggaraan Pemilihan di Desa/Kelurahan/sebutan lain.
13. Petugas Ketertiban Tempat Pemungutan Suara adaiah petugas yang
ditetapkan oleh PPS untuk membantu KPPS dalam menjaga ketentraman,
ketertiban, dan keamanan TPS.
14. Han adalah han kalender.
 -9-

BAB II
PERSYARATAN PPK, PPS, DAN KPPS

A. Syarat untuk menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS

1. Syarat untuk menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS adalah sebagai berikut:
a. Warga Negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil;
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan
surat keterangan dan pengurus partai politik yang bersangkutan;
f. berdomisili dalam wilayah kerja PPK, PPS dan KPPS;
g. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dan penyalahgunaan
narkotika, dalam hal mi tidak menghalangi bagi penyandang
disabilitas;
h. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau
sederajat;
i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebib;

j. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU

Kabupaten /Kota atau DKPP;
k. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan
KPPS;
1. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilihan; dan
m. tidak menjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan/atau Pemilihan
paling singkat 5 (lima) tahun.
2. Dalam hal persyaratan usia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun,
sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf b, bagi KPPS tidak dipenuhi
di wilayah/lokasi TPS yang bersangkutan, anggota KPPS dapat diambil
dan desa/kelurahan/sebutan lain terdekat.
 -10-

3. Dalam pemenuhan kelengkapan persyaratan mampu secara jasmani dan

rohani sebagaimana dimaksud angka 1 huruf g, KPU Kabupaten dapat
bekerja sama dengan dinas yang menyelenggarakan urusan pemerintahan
di bidang kesehatan/ Dinas Kesehatan setempat untuk mendapatkan
surat keterangan sehat dan puskesmas atau rumah sakit yang ditunjuk.
4. Dalam hal persyaratan pendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat
atas atau sederajat sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf h, bagi
KPPS tidak dipenuhi maka dapat diisi oleh orang yang mempunyai
kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung
dibuktikan dengan surat pernyataan.
5. Penghitungan jabatan Anggota PPK, PPS dan KPPS dalam jabatan yang
sama yaitu telah menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut sebagai
anggota PPK, PPS dan KPPS dalam Pelaksanaan Pemilihan Umum anggota
DPR, DPD dan DPRD, Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden, serta
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati
dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota dengan periodesasi sebagai
berikut:
a. Periode pertama dimulai tahun 2004 hingga tahun 2008;
b. Periode kedua dimulai tahun 2009 hingga tahun 2013; dan
c. Periode ketiga dimulai tahun 2014 hingga tahun 2018;
d. Periode keempat dimulai tahun 2019 (disebut satu periode apabila
secara kumulatif meliputi Pemilihan Umum dan Pemilihan).
6. Dalam hal persyaratan pada angka 1 huruf k tidak dapat dipenuhi, KPU
Kabupaten dapat bekerjasama dengan lembaga pendidikan atau tenaga
pendidik untuk memperoleh anggota PPK, PPS, dan KPPS yang memenuhi
persyaratan.
7. Dalam hal persyaratan pada angka 1 huruf 1 adalah tidak berada dalam
satu ikatan perkawinan antara sesama Anggota KPPS, PPS dan PPK antara
KPPS, PPS, dan PPK dengan Anggota KPU, KPU Provinsi, dan KPU
Kabupaten, antara Anggota KPPS, PPS, dan PPK dengan Anggota Bawaslu,
Bawaslu Provinsi, Bawaslu Kabupaten, Panitia Pengawas Pemilihan
Kecamatan, Pengawas Pemilihan Lapangan dan Pengawas Tempat
Pemungutan Suara serta antara Anggota KPPS, PPS dan PPK dengan
Anggota Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu.

B. Kelengkapan persyaratan PPK, PPS, dan KPPS, meliputi:

1. surat pendaltaran;
 -Il-

2. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik;

3. fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah
terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat
keterangan dan lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah
atas/ sederajat;
4. surat pernyataan yang bersangkutan bermeterai cukup dan
ditandatangani sebagaimana contoh pada formulir dalam Lampiran
Keputusan mi, yang meliputi:
a. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Prokiamasi 17 Agustus
1945;
b. mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adil;
c. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dan pengurus partai politik yang bersangkutan;
d. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
e. bebas dan penyalahgunaan narkotika;
f. tidak pernah dibenikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS
dan KPPS pada pemilihan umum atau Pemilihan;
g. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalamjabatan yang sama sebagai
anggota PPK,PPS dan KPPS; dan
h. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilihan;
i. tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati
dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum paling
singkat 5 (lima) tahun;

j. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis

dan berhitung;
 -12-

5. Surat keterangan dan Partai Politik bagi pendaftar yang pernah menjadi
anggota Partai Politik bahwa tidak lagi menjadi anggota Partai Politik
paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun.
6. Surat keterangan kesehatan dan puskesmas atau rumah sakit yang
ditunjuk.
7. Menyerahkan daftar riwayat hidup.

BAB III
PEMBENTUKAN
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

A. KEDUDUKAN, SUSUNAN DAN KEANGGOTAAN

1. Untuk menyelenggarakan Pemilihan di tingkat kecamatan/sebutan lain,
dibentuk PPK.
2. PPK berkedudukan di ibu kota Kecamatan.
3. Anggota PPK dibentuk oleh KPU Kabupaten paling lambat 7 (tujuh) bulan
sebelum pemungutan suara dan dibubarkan paling lambat 2 (dua) bulan
setelah pemungutan suara.
4. Anggota PPK sebanyak 5 (lima) orang yang memenuhi syarat berdasarkan
Undang-Undang.
5. Seleksi penerimaan anggota PPK dilaksanakan secara terbuka dengan
memperhatikan kompetensi, kapasitas, integritas, dan kemandirian calon
anggota PPK.
6. Anggota PPK diangkat dan diberhentikan oleh KPU Kabupaten.
7. Komposisi keanggotaan PPK memperhatikan keterwakilan perempuan
paling sedikit 30% (tiga puluh persen).

B. PEMBENTUKAN PPK
1. PELAKSANAAN
a. Pengumuman pembentukan PPK
KPU Kabupaten mengumumkan pembukaan pendaftaran seleksi calon
anggota PPK selama 3 (tiga) han dimulai pada tanggal 15 Januari - 17
Januani 2020.
Pengumuman pendaftaran dilakukan di tempat-tempat yang mudah
dijangkau atau diakses publik dan laman website KPU Kabupaten.
b. Penerimaan pendaftaran calon PPK
 -13-

1. Penerimaan berkas pendaftaran calon PPK selama 7 (tujuh) han

dimulai pada tanggal 18 Januari - 24 Januari 2020 bertempat di
Ruang Pendaftaran KPU Kabupaten Sleman pada pukul 08.00 -
16.00 WIB.
2. Pendaftaran calon anggota PPK dilakukan dengan menyerahkan
dokumen syarat pendaftaran sejumlah 2 (dua) rangkap yang terdiri
dan:
1 (satu) dokumen ash yang diserahkan kepada KPU Kabupaten; dan
1 (satu) dokumen fotokopi sebagai arsip PPK.
3. KPU Kabupaten membenikan tanda terima penenimaan berkas
pendaftaran berupa checklist penerimaan berkas pendaftaran.
4. Dalam hal sampai dengan masa pendaftaran berakhir tidak ada
peserta yang mendaftar atau kurang dan 2 (dua) kali jumlah PPK
yang dibutuhkan dan belum memenuhi 30% keterwakilan
perempuan yang dibutuhkan, KPU Kabupaten membuka
perpanjangan waktu pendaftaran selama 3 (tiga) han mulai tanggal
25 Januari - 27 Januari 2020. Perpanjangan mi hanya benlaku
untuk kecamatan yang belum terpenuhi.
c. Melakukan penelitian administrasi calon anggota PPK;
Penelitian administrasi kelengkapan persyaratan calon anggota PPK
dilakukan dengan cara memeriksa berkas pendaftaran calon anggota
PPK.
KPU Kabupaten melakukan penelitian admmistrasi selama 3 (tiga) han
mulai tanggal 25 Januani -27 Januani 2020.
d. Pengumuman hasil penelitian administrasi
1) hasil penelitian administrasi diumurnkan di tempat-tempat yang
mudah dijangkau atau diakses publik dan laman webs ite KPU
Kabupaten selama 2 (dua) han dimulai tanggal 28 Januari - 29
Januari 2020.
2) KPU Kabupaten mengumumkan hasil penelitian administrasi dan
atau menerima tanggapan masyarakat tal-iap I selama 9 (sembilan)
han mulai tgl 28 Januani - 5 Februari 2020.
e. Melakukan seleksi tertulis calon anggota PPK;
1) Peserta yang lobs administrasi mengikuti ujian tertulis pada
tanggal 30 Januari 2020;
2) Materi seleksi tertulis meliputi:
a. pengetahuan tentang Pemilihan yang mencakup tugas,
 -14- I

wewenang, dan kewajiban PPM, penelitian syarat dukungan

pasangan calon perseorangan, teknis pemungutan suara,
penghitungan perolehan suara, dan rekapitulasi
penghitungan perolehan suara.
b. Materi kewilayahan
f. Pemeriksaan hasil seleksi tertulis dilakukan selama 3 (tiga) han pada
tanggal 31 Januari -2 Februari 2020.
g. KPU Kabupaten menetapkan paling banyak 10 (sepuluh) orang calon
anggota PPM yang lulus seleksi tertulis.
h. KPU Kabupaten mengumumkan hasil seleksi tertulis, di tempat yang
mudah diakses dan laman website KPU Kabupaten selama 3 (tiga) han
mulai pada tanggal 3 Februari - 5 Februari 2020.
i. Wawancara calon anggota PPM dilaksanakan selama 3 (tiga) han
dimulai pada tanggal 8 Februari - 10 Februari 2020 dengan materi
wawancara meliputi:
1) Rekamjejak calon anggota PPK;
2) Pengetahuan tentang Pemilihan, yang mencakup tugas, wewenang,
dan kewajiban PPM, penelitian syarat dukungan Pasangan Calon
perseorangan, teknis pemungutan suara, penghitungan perolehan
suara, dan rekapitulasi penghitungan perolehan suara;
3) Kemampuan mengoperasikan aplikasi komputer;
4) Klarifikasi tanggapan masyarakat.
j. Pengumuman hasil seleksi wawancara dilakukan ditempat-tempat
yang mudah dijangkau atau diakses publik dan laman website KPU
Kabupaten selama 7 (tujuh) han dimulai tanggal 15 Februari - 21
Februari 2020.
k. Tanggapan masyarakat tahap II dilaksanakan selama 7 (tujuh) han
dimulai tanggal 15 Februari - 21 Februari 2020.
1. Pelaksanaan kiarifikasi tanggapan masyarakat tahap II dilaksanakan
selama 4 (empat) han dimulai tanggal 22 Februari - 25 Februani 2020.
m. Pengumuman pasca hasil kiarifikasi tanggapan masyarakat tahap II
selama 3 (tiga) han mulai pada tanggal 26 Februari -28 Februari 2020.
n. Sebelum menjalankan tugas PPM melakukan sumpah janji yang
dipandu oleh Ketua KPU Kabupaten pada tanggal 29 Februari 2020.
 -15-

C. MESEKRETARIATAN PPK
1. Dalam melaksanakan tugasnya, PPM dibantu Sekretariat yang dipimpin
oleh seorang Sekretaris dan Aparatur Sipil Negara yang memenuhi
persyaratan;
2. Sekretaris PPK dibantu 2 (dua) orang staf Sekretariat PPM;
3. Staf Sekretariat PPM adalah bantuan dan fasilitasi Pemerintah Daerah;
4. Syarat untuk menjadi staf Sekretariat PPM yang berasal dan ASN meliputi:
a. tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;
b. independen dan tidak berpihak;
c. sehatjasmani dan rohani;
d. mempunyai pangkat dan golongan paling rendah II b.
5. Pembentukan Sekretariat PPK
a. PPM berkonsultasi dengan Sekretaris Daerah Kabupaten melalui KPU
Kabupaten dalam mengusulkan Sekretariat PPK.
b. PPM melalui KPU Kabupaten mengusulkan 3 (tiga) nama calon
Sekretaris PPM dan 4 (empat) nama calon staf sekretariat PPM kepada
Bupati untuk selanjutnya dipilih dan ditetapkan 1 (satu) nama sebagai
Sekretaris PPM dan 2 (dua) nama sebagai staf Sekertariat PPM dengan
Keputusan Bupati;
c. Sekretariat PPK merupakan bantuan dan fasilitas dan Pemerintah
Daerah;
d. Sekretariat PPK terbentuk paling lama 7 (tujuh) han setelah pelantikan
anggota PPK;
e. Pelantikan Sekretariat PPM dilakukan oleh KPU Kabupaten disertai
dengan penandatangan Pakta Integritas Sekretaniat PPM.
6. Kelengkapan persyaratan, dibuktikan dengan:
Syarat Sekretarlat PPK Kelengkapan Dokumen
a. tidak pernah dijatuhi sanksi Surat pernyataan tidak pernah
disiplin pegawai, khusus dijatuhi sanksi disiplin
bagi yang berasal dan pegawai.
Aparatur Sipil Negara;
b. independen dan tidak Surat pennyataan independen
berpihak, khususnya bagi dan tidak pada berpihak pada
yang berasal dan bukan peserta Pemilihan Gubernur,
Aparatur Sipil Negara; Wakil Gubernur, Bupati dan
 -16-

Wakil Bupati dan/atau Wali

Kota dan Wakil Wali Kota.
c. mampu secara jasmani, Surat keterangan kesehatan
rohani, dan bebas dan dan puskesmas atau rumah
penyalahgunaan narkotika; sakit setempat.
dan
d. mempunyai pangkat dan Surat Keputusan tentang
golongan paling rendah 11/b; pangkat dan golongan yang
dan bersangkutan.
e. miliki kemampuan dalam Surat pernyataan mampu
mengoperasikan perangkat mengoperasikan perangkat
teknologi informasi teknologi informasi
Dokumen yang berupa Surat Pernyataan dibuat dalam satu
lembar dan bermaterai cukup serta di tandatangani.
Seluruh dokumen disampaikan kepada KPU Kabupaten sebanyak
2 (dua) rangkap dengan rincian:
a. 1 (satu) rangkap ash; dan
b. 1 (satu) rangkap salman
 -17-

BAB IV
PEMBENTUKAN
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

A. KEDUDUKAN, SUSUNAN DAN KEANGGOTAAN

1. Untuk menyelenggarakan Pemilihan di tingkat desa/kelurahan/sebutan
lain, dibentuk PPS.
2. PPS berkedudukan di desa/kelurahan/sebutan lain.
3. Hak keuangan anggota PPS dihitung sesuai dengan waktu pelaksanaan
tugasnya.
4. Anggota PPS beijumlah 3 (tiga) orang yang memenuhi syarat berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
5. Susunan keanggotaan PPS terdiri atas:
a. 1 (satu) orang ketua merangkap anggota; dan
b. 2 (dua) orang anggota.
6. Ketua PPS dipilih dan dan oleh anggota PPS.

B. PEMBENTUKAN PPS
1. PELAKSANAAN
a. Pengumuman pembentukan PPS
KPU Kabupaten mengumumkan pembukaan pendaftaran seleksi calon
anggota PPS selama 3 (tiga) han di tempat yang mudah dijangkau atau
diakses publik dan laman website KPU Kabupaten.
b. Penerimaan pendaftaran calon PPS
1) KPU Kabupaten berkoordinasi dengan Pemerintah Daerah melalui
instansi yang berwenang untuk memfasilitasi pendaftaran calon
PPS di Kantor Kecamatan atau sebutan lain.
2) Penenimaan berkas pendaftaran calon PPS selama 7 (tujuh) han
bertempat di kantor KPU Kabupaten atau Kantor Kecamatan pada
jam kerja.
3) Pendaftaran calon anggota PPS dilakukan dengan menyerahkan
dokumen syarat pendaftaran sejumlah 3 (tiga) rangkap yang terdini
dan:
1 (satu) dokumen ash yang diserahkan kepada KPU Kabupaten;
1 (satu) dokumen fotokopi diserahkan kepada PPK; dan
1 (satu) dokumen fotocopi sebagai arsip PPS.
 -18-

4) KPU Kabupaten atau petugas penerima berkas pendaftaran PPS di

Kantor Kecamatan memberikan tanda terima penerimaan berkas
pendaftaran berupa ceklist penerimaan berkas pendaftaran.
5) Dalam hal sampai dengan masa pendaftaran berakhir tidak ada
peserta yang mendaftar atau kurang dan 2 (dua) kali jumlah PPS
yang dibutuhkan dan belum memenuhi 30 % keterwakilan
perempuan dan yang dibutuhkan, KPU Kabupaten membuka
perpanjangan waktu pendaftaran selama 3 (tiga) han. Perpanjangan
dilakukan 1 (satu) kali dan hanya berlaku bagi Desa atau sebutan
lain yang belum terpenuhi.
c. Melakukan penelitian administrasi calon anggota PPS;
Penelitian administrasi kelengkapan persyaratan calon anggota PPS
dilakukan dengan cara memeriksa berkas pendaftaran calon anggota
PPs.
KPU Kabupaten melakukan penelitian administrasi selama 1 (satu) han
setelah pendaftaran berakhir;
d. Pengumuman hasil penelitian administrasi
1) hasil penelitian administrasi diumumkan di tempat yang mudah
dijangkau atau diakses publik dan laman website KPU Kabupaten.
2) KPU Kabupaten mengumumkan hasil penelitian administrasi dan
atau menenima tanggapan masyarakat.
e. Melakukan seleksi tertulis calon anggota PPS;
1. Peserta yang lobs administrasi mengikuti ujian tertulis selama 1
(satu) han sejak pengumuman hasil penelitian administrasi;
2. Materi seleksi tertulis meliputi:
pengetahuan tentang Pemilihan yang mencakup tugas,
kewenangan dan kewajiban PPS.
f. KPU Kabupaten menetapkan paling banyak 6 (enam) orang calon
anggota PPS yang lulus seleksi tertulis.
g. KPU Kabupaten mengumumkan hasil seleksi tertulis dan menerima
masukan dan tanggapan masyarakat, di tempat yang mudah diakses
dan laman website KPU Kabupaten.
h. Wawancara calon anggota PPS dilaksanakan dengan materi wawancara
meliputi
1) Rekam jejak calon anggota PPS;
2) pengetahuan tentang Pemiihan, yang mencakup tugas, wewenang,
dan kewajiban PPS; dan
 -19-

3) kiarifikasi tanggapan masyarakat.

i. Pengumuman hasil seleksi wawancara dilakukan ditempat-tempat
yang mudah dijangkau atau diakses publik dan laman website KPU
Kabupaten paling lama 7 (tujuh) han sejak dilaksanakan seleksi
wawancara di kantor kecamatan dan tempat yang mudah diakses
publik.
j. Sebelum menjalankan tugas PPS melakukan sumpah janji yang
dipandu oleh ketua KPU Kabupaten.

C. KESEKRETARIATAN PPS
1. Dalam melaksanakan tugasnya, PPS dibantu oleh Sekretariat yang
dipimpin oleh seorang sekretaris PPS yang berasal dan pegawai
desa/ kelurahan.
2. Sekretaris PPS dibantu oleh 2 (dua) orang staf Sekretariat PPS.
3. KPU Kabupaten meminta kepada Kepala Desa/Lurah/sebutan lain
untuk menugaskan pegawainya sebagai anggota Sekretariat PPS.
4. Syarat untuk menjadi staf Sekretariat PPS meliputi:
a. tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;
b. independen dan tidak berpihak;
c. sehat jasmani dan rohani.
5. Kelengkapan persyaratan, dibuktikan dengan surat pernyataan yang
menerangkan bahwa yang bersangkutan:
a. tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;
b. independen dan tidak berpihak;
c. sehat jasmani dan rohani.
6. Sekretaris dan staf Sekretariat PPS dipilih dan ditetapkan dengan
Keputusan kepala desa/lurah.
7. Masa tugas Sekretariat PPS sarna dengan masa tugas PPS.
 -20-

BABV
PEMBENTUKAN
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

A. KEDUDUKAN, SUSUNAN DAN KEANGGOTAAN

1. KPPS berkedudukan di TPS.
2. Anggota KPPS berjumlah 7 (tujuh) orang yang berasl dan anggota
masyarakat disekitar TPS yang memenuhi syarat sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
3. Anggota KPPS,terdini dan:
a. 1 (satu) orang ketua merangkap anggota; dan
b. 6 (enam) orang anggota.
4. Ketua KPPS dipilih dan dan oleh anggota KPPS.

B. PEMBENTUKAN KPPS
1. KPPS diangkat dan diberhentikan oleh PPS atas nama Ketua KPU
Kabupaten.
2. Pengangkatan anggota KPPS memperhatikan sumber daya manusia dan
Rukun Tetangga (RT) I Rukun Warga (RW) yang bersangkutan.
3. Pengangkatan dan pemberhentian anggota KPPS wajib dilaporkan kepada
KPU Kabupaten.
 -21-

BAB VI
PEMBENTUKAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH DAN
PETUGAS KETERTIBAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

A. PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

1. Petugas pemutakhiran data Pemilih membantu KPU Kabupaten dalam
melakukan pemutakhiran data Pemilih.
2. Petugas pemutakhiran data Pemilih dapat berasal dan pengurus Rukun
Tetangga (RT) atau Rukun Warga (RW), yang diusulkan oleh PPS yang
bersangkutan.
3. Petugas pemutakhiran data Pemilih diangkat dan diberhentikan dengan
Keputusan KPU Kabupaten.
4. Petugas pemutakhiran data Pemilih berjumlah:
a. 1 (satu) orang untuk setiap TPS dengan jumlah Pemilih sampai dengan
400 (empat ratus) orang; dan
b. paling banyak 2 (dua) orang untuk setiap TPS dengan jumlah pemilih
lebih dan 400 (empat ratus) orang.

B. PETUGAS KETERTIBAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

1. Petugas ketertiban TPS paling banyak berjumlah 2 (dua) orang.
2. PPS mengajukan usulan kebutuhan petugas ketertiban kepada PPK.
3. PPK meneruskan usulan PPS kepada KPU Kabupaten.
4. KPU Kabupaten menyampaikan usulan kebutuhan 2 (dua) orang petugas
ketertiban pada tiap TPS di seluruh wilayah Kabupaten Sleman kepada
Bupati.
5. KPU Kabupaten menyampaikan nama petugas ketertiban TPS dan Bupati
kepada PPS.
6. PPS menetapkan petugas ketertiban TPS dengan Keputusan PPS.
 -22-

BAB VII
KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Tanggapan masyarakat yang masuk kepada KPU Kabupaten harus
disertai dengan identitas yang sah dan bukti yang dapat
dipertanggungjawabkan.
2. Tanggapan masyarakat disampaikan secara tertulis kepada KPU
Kabupaten Jalan Merbabu No.19, Beran, Tridadi, Kec. Sleman,
Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta 55511 atau ke alamat
email KPU Kabupaten kpu.slemanmail.com.
3. Dalam hal penerimaan pendaftaran calon PPK, PPS dan KPPS
dilaksanakan perpanjangan pendaftaran, maka jadwal tahapan seleksi
calon PPK, PPS dan KPPS mengikuti jadwal perpanjangan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB VIII
PENUTUP

Pedoman teknis mi dibuat untuk menjadi pedoman bagi KPU Kabupaten

dalam pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan
Suara dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara.

Ditetapkan di Sleman
Pada tanggal 14 Januari 2020
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SLEMAN,
ttd
TRAPSI HARYADI

Saliija: ai dengan aslinya

U KABUPATEN SLEMAN
IAN HUKUM,

0 WIDJYANTO
 -23-

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SLEMAN
NOMOR: 4/HK.0 1.03-Kpt/3404/ KPU-Kab/I/2020
TENTANG PEDOMAN TEKNIS PEMBENTUKAN
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA
PEMUNGUTAN SUARA DAN KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DALAM
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2020.

FORMULIR PERSYARATAN PENDAFTARAN PANITIA PEMILIHAN

KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA, DAN KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PENYELENGGARAAN
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI SLEMAN TAHUN 2020

1. Surat Pendaftaran sebagai Calon Anggota PPK/PPS/KPPS

Kabupaten/ Kota.

2. Surat Pernyataan.

3. Daftar Riwayat Hidup.

 -24-

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/ KPPS KABUPATEN/KOTA*

Yang bertanda tangan di bawah mi:

Nama

Jenis Kelamin

Tempat Tg1. Lahir/ Usia: / tahun

Pekerjaan/Jabatan

Alamat

dengan mi mendaftarkan din sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS

berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS
Kabupaten/Kota Nomor tanggal

Bersama mi dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum.

2020

Pendaftar,

Materal

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 -25-

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah mi:

Nama
Jenis Kelamin
Tempat /Tanggal Lahir/ Usia . / tahun
Pekeijaan / Jabatan
Alamat

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. sebagai calon anggota PPK/ PPS/ KPPS Kabupaten/ Kota
setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Prokiamasi 17
Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota Partai jika di kemudian han terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika di kemudian
han terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum;
4. bebas dan penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/
Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah
menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemiihan;
6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung;
8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu
Demikian surat pernyataan mi dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS/KPPS*)
Kabupaten
2020
Yang membuat
pernyataan,

Materai

Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan

 -26-

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PAS

CALON PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN PHOTO

KABUPATEN SLEMAN 3X4

1.Nama
2. Jenis Kelamin Laki-laki/ perempuan *)
3. Tempat Tg1. Lahir/
Usia
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat
6. Status Perkawinan a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *)
c. jumlah anak orang.
7. Pekerjaan
8. Riwayat Pendidikan a
b
C
d
e
9. Pengalaman Pekerjaan

a. khusus a.
kepemiluan b.
C.
d.

d. non kepemiluan a.
b.
C.
d.
10. Karya Tulis/ Publikasi

a. khusus a.
kepemiluanI b.
demokrasi C.
d.

e. non kepemiluan a.
b.
C.
d.

11. Pengalaman Organisasi

No Nama Organisasi Jabatan Tahun

1
2 Dst

12. Lain-lain
 -27-

Daftar riwayat hidup mi dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai

bukti pemenuhan syarat calon Panitia Pemilihan Kecamatan Pemilihan Bupati
dan Wakil Bupati Kabupaten Sleman Tahun 2020.

Yang membuat pernyataan,

Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan

Ditetapkan di Sleman
Pada tanggal 14 Januari 2020
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SLEMAN,
ttd
TRAPSI HARYADI

Salman sesuai dengan aslinya

SE j- KPU KABUPATEN SLEMAN
GIAN HUKUM,