FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJJIAN (Tgl………………………………………..)
1. Data umum
a. Kepala keluarga (KK) :……………………………………………..
b. Alamat dan Tlp :……………………………………………..
c. Pekerjaan KK :…………………………………………….
d. Pendidikan KK :…………………………………………….
e. Komposisi Keluarga :……………………………………………...

NO Data Jenis Status Umur Tk. Status imunisasi Ket

Keluarga Kelamin Hub Pend BCG DPT Polio Hept Camp
(Anggota (L/P) KeL
Keluarga)

f. Genogram : ……………………………………………...
g. Tipe Keluarga :………………………………………………
h. Suku bangsa :………………………………………………
i. Agama :………………………………………………
j. Status social ekonomi keluarga :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
k. Aktifitas rekreasi keluarga :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

2. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
b. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
c. Riwayat kesehatan keluarga inti :
…………………………………………………………………………………

Panduan Praktik Profesi Ners-Departemen Keperawatan Komunitas & Keluarga

Program Studi Profesi Ners STIKes Maluku Husada Page 1
 …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

3. Data Lingkungan
a. Karatristik rumah :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Denah rumah :

b. Kerakteristik tetangga dan komunitasnya :

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
c. Mobilitas geografis keluarga :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
e. System pendukung keluarga :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

4. Struktur Keluarga
a. Struktur peran :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
b. Nilai atau norma keluarga :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Panduan Praktik Profesi Ners-Departemen Keperawatan Komunitas & Keluarga

Program Studi Profesi Ners STIKes Maluku Husada Page 2
 c. Pola komunikasi keluarga :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
d. Struktur kekuatan keluarga :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

5. Fungsi Keluarga
a. Fungsi ekonomi :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
b. Fungsi mendapatkan status social :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
c. Fungsi pendidikan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
d. Fungsi social :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
e. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
 Mengenal masalah kesehatan :
…………………………………………………………………………
 Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan :
…………………………………………………………………………
 Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit :
…………………………………………………………………………
 Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan
rumah yg sehat……………………………………………………….
 Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan :
…………………………………………………………………………
f. Fungsi religious :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
g. Fungsi rekreasi :
…………………………………………………………………………………

Panduan Praktik Profesi Ners-Departemen Keperawatan Komunitas & Keluarga

Program Studi Profesi Ners STIKes Maluku Husada Page 3
 …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………….
h. Fungsi reproduksi :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………….
i. Fungsi afeksi :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
6. Stress dan Koping Keluarga
a. Stressor jangka pendek dan panjang
:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
c. Strategi koping yang digunakan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
d. Strategi adaptasi disfungsional :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
7. Pemeriksaan kesehatan tiap individu anggota keluarga
No Nama Umur TTV Kepala Leher Jantung Paru Abdomn Ekstrimitas XII saraf
Cranial

Apabila terdapat balita dalam keluarga, harus dilakukan penilaian perkembangan (DDST),
Pengkajian lansia Jika ada lansia

Panduan Praktik Profesi Ners-Departemen Keperawatan Komunitas & Keluarga

Program Studi Profesi Ners STIKes Maluku Husada Page 4
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

8. Harapan keluarga :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

1. Analisis Data

NO DATA MASALAH PENYEBAB

1 Subyektif :
Obyektif :

2 Subyektif :
Obyektif :

3 Subyektif :
Obyektif :

2. Perumusan diagnosis keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

3. Penilaian (scoring) diagnosis keperawatan

NO KRITERIA SKOR PEMBENARAN

Panduan Praktik Profesi Ners-Departemen Keperawatan Komunitas & Keluarga
Program Studi Profesi Ners STIKes Maluku Husada Page 5
 DX

1 A. Sifat Masalah……. …/3 x 1 =

B. Kemungkinan …/2 x 2 =
masalah untuk
dapat di ubah
…/3 x 1 =
C. Potensi masalah
untuk di cegah….
D. Menonjolnya …/2 x 1 =
masalah…..
Total skor

2 A. Sifat Masalah……. …/3 x 1 =

B. Kemungkinan …/2 x 2 =
masalah untuk
dapat di ubah
…/3 x 1 =
C. Potensi masalah
untuk di cegah….
D. Menonjolnya …/2 x 1 =
masalah…..
Total skor

4. Prioritas diagnosis keperawatan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN SKOR

Panduan Praktik Profesi Ners-Departemen Keperawatan Komunitas & Keluarga

Program Studi Profesi Ners STIKes Maluku Husada Page 6
 C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Keperawatan : ………………………………................................

TUJUAN KRITERIA HASIL/STANDAR INTERVENSI

D. IMPLEMENTASI

NO TANGGAL/JAM NO IMPLEMENTASI
DX

E. EVALUASI

NO TGL/ NO EVALUASI

JAM DX

1 S :

O:

A:

P:

2 S:

O:

A:

P:

Panduan Praktik Profesi Ners-Departemen Keperawatan Komunitas & Keluarga

Program Studi Profesi Ners STIKes Maluku Husada Page 7
 3 S:

O:

S:

P:

DAFTAR PUSTAKA

Allender, J.A. and Spradley, B.W. (2011). Community health nursing: Concepts and
Practice. Fifth Edition. Philadelphia: Lippincott.

Anderson, E.T., and Mc Farlen, J.M. (2010). Community as Partner. Philadelphia: JB

Lippincot Co.

Clark, M.J. (1999). Nursing in the community. Connecticut: Appleton & Lange.

Depkes RI. Buku pedoman kerja puskesmas

Freeman, R., and Heinrich, J. (2010). Community nursing practice.
Philadelphia: WB Saunders Co.

Logan, B.B., and Dawkins, C.E. (2015). Family centered nursing in the community.
California: Addison Wesley Pub.

Stanhope, M., and Lancaster, J. (2010). Community health nursing. 4 th Ed. S. Louis:
Mosby.

Panduan Praktik Profesi Ners-Departemen Keperawatan Komunitas & Keluarga

Program Studi Profesi Ners STIKes Maluku Husada Page 8
Lampiran- lampiran

A. Format penilaian & pelaporan praktek di komunitas

1. Penilaian praktikum keperawatan komunitas
2. Format pengkajian komunitas
3. Supervisi penampilan
4. Format rencana kegiatan keperawatan komunitas
5. Format laporan kegiatan
6. Format laporan akhir praktek keperawatan komunitas
B. Format penilaian & pelaporan praktek di sekolah
1. Format penilaian supervisi kegiatan keperwatan kesehatan sekolah
2. Format penilaian laporan asuhan keperawatan kesehatan sekolah

Panduan Praktik Profesi Ners-Departemen Keperawatan Komunitas & Keluarga

Program Studi Profesi Ners STIKes Maluku Husada Page 9
 3. Format penilaian kegiatan UKS
4. Format laporan asuhan keperawatan kesehatan sekolah
C. Format penilaian & pelaporan praktek keperawatan kesehatan kerja
1. Format penilaian supervisi kegiatan keperawatan kesehatan kerja
2. Format penilaian laporan asuhan keperawatan keehatan kerja
3. Format laporan asuhan keperawatan kesehatan kerja
D. Format penilaian Asuhan keperawatan Keluarga
E. Format penelian Ujian Akhir stase Keperawatan Keluarga

Panduan Praktik Profesi Ners-Departemen Keperawatan Komunitas & Keluarga

Program Studi Profesi Ners STIKes Maluku Husada Page 10