SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

(SPTJB)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama BKAD : BKAD KECAMATAN SUKODONO 2021
2. Nama Ketua : JONI SUKAMTO
3. Alamat Lembaga : Jl. Putra Bangsa No. 5, Sukodono, Sidoarjo
4. Nama Bantuan : Dana BPM kegiatan PISEW Tahun Anggaran 2021

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 63/KTPS/Cb16.4.4/2021 tanggal 04 Mei 2021 dan

dokumen Perjanjian Kerjasama (PKS) nomor : HK.0201-Cb16.4.4/507.3 Tanggal 24 Mei
2021 mendapatkan dana BPM sebesar Rp. 600.000.000,00
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan Agustus tahun 2021 telah menerima pencairan tahap 1 termin ke 2
(dua) dengan nilai nominal sebesar Rp. 420.000.000,00 ( Empat Ratus Dua Puluh Juta Rupiah )
dengan rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 420.000.000,00 ( Empat Ratus Dua Puluh Juta Rupiah )
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 395.898.500,00 ( Tiga Ratus Sembilan Puluh Lima Juta
Delapan Ratus Sembilan Puluh Delapan Lima Ratus Rupiah )
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 24.101.500,00 ( Dua Puluh Empat Juta Seratus Satu Lima Ratus Rupiah )
2. Persentase jumlah dana bantuan Pemerintah BPM untuk kegiatan pembangunan Saluran Drainase
yang telah digunakan adalah sebesar 65.88% ( Enam Puluh Lima Koma Delapan Puluh Delapan
Persen)
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangundangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sidoarjo, 08 Agustus 2021

Ketua BKAD SUKODONO 2021

Materai
Rp. 6.000

( JONI SUKAMTO )