BIODATA MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWA BANTUAN RAWAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN TAHUN ANGGARAN 2020/2021 Nama Perguruan Tinggi Universitas Jenderal Achmad Yani ( UNJANI ) Nama Mahasiswa (lengkap) paescetae cts sceesseaeeete meee NIM/NPM IPK/Nilai Raport Tingkav/Semester Jenjang Jurusan/Prodi Fakultas ee a Alamat Perguruan Tinggi JL. Terusan Jenderal Sudirman Po Box 148 Cimahi Telp. (022) 6656190/6632066 Kode Pos : 40533 ePNYAVswNe 9, Asal Sekolah (SMA/SMK) 10. Jurusan/Program Keahlian 11, Tamat(SMA/SMK) ie — 12. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 13, Tempat dan Tanggal Lahir : 14. Agama 15. Anak ke, dari 16, Alamat Mahasiswa Telp/HP. 17. Nama Orang Tua a. Ayah b. Ibu 18, Tempat, tgl. Lahir orang tua a Ayah b. Ibu 19. Alamat Orang tua 20. Pekerjaan Orang Tua 21. Penghasilan Orang Tua 22. Nama Wali 23. Alamat Wali Telp/HP (.... Kode Pos ay 2020 ‘Yang membuat pernyataan10. ML. Lampiran : 2 PERSYARATAN / KRITERIA YANG BERHAK MENDAPATKAN BEASISWA RAW; NJUTKAN PENDIDIKAN (RMP) TAHU! ;GARAN 2020/2021 Mengisi formulir biodata mahasiswa Surat permohonan mahasiswa kepada Pimpinan Perguruan Tinggi Foto Copy Warga Kota Bandung dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK). Merupakan mahasiswa sedang menempuh studi D3 dan S-1 di Perguruan Tinggi/Lembaga Pendidikan Tinggi yang ada di Kota Bandung dengan program studi terakreditasi B, yang dibuktikan dengan foto copy, kartu tanda mahasiswa (KTM ) dan Kartu Rencana Study (KRS ) atau sejenis bukti merupakan mahasiswa aktif Surat keterangan Aktif Kuliah Berasal dari latar belakang keluarga yang relatif Kurang mampu atau tidak memiliki kemampuan untuk membiayai studi di jenjang tinggi, dibuktikan dengan Surat Keterangan ‘Tidak mampu ( SKTM ) dari Lurah dan Camat tempat domisili orang tua. Surat Keterangan Aktif Kuliah Surat Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas Bagi mahasiswa kurang mampu dengan IPK minimal 2.5 ( transkip nilai bagi mahasiswa semester 2 keatas) Surat pernyataan tidak sedang mendapatkan bantuan biaya pendidikan dari sumber lain Bagi mahasiswa prestasi/kurang mampu jenjang D3 dan S1, SKHUN bagi mahasiswa semester | dan 2: SMA/SMK/MA nilai raport semester I sampai dengan V minimal nilai raport rata — rata 7,5 Foto copy Nomor Rekening Bank ( BNI) Persyaratan di foto copy rangkap 2 dan diserahkan ke kantor Bidang Kemahasiswaan paling lambat tanggal 9 November 2020, dimasukan ke map warna biru. Wakil Rektor II] Aver, Dewi Ratih Handayani, dr., M. Kes NID. 4121 506 74