Simpang Empat, ……………….

2022

Kepada yang terhormat,

Direktur RSI Ibnu Sina Simpang Empat
Di Tempat

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pendidikan :
Tempat Tugas :
Jabatan :
Dengan ini mengajukan permohonan rekredensial untuk menempati jenjang karir :
(tenaga………………………….). Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

NO LAMPIRAN ADA TIDAK ADA

1 Fotocopy Ijazah Terakhir

2 SK Pengangkatan dan SK Penempatan

3 Fotocopy STR yg masih berlaku

4 Fotocopy SIP/SIK
5 Urian Tugas
6 RKK yg telah habis masa berlaku
7 Sertifikat Pelatihan Terakhir

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya. Saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Atasan langsung Yang Bersangkutan

( ) ( )
 FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL/ REKREDENSIAL

Bagian I

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap :

2. Tempat / tgl lahir :

3. Jenis kelamin :

4. Alamat rumah :

5. No telp / E-Mail :

B. Data Pendidikan :

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

C. Data Pekerjaan :

Posisi
Nama Rumah Sakit / Unit Mulai Sampai
D. Pelatihan Yang Pernah Diikuti :

Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun

Bagian II

Bukti Pendukung

NO Bukti Pendukung ADA TIDAK ADA

1 Curiculum Vitae ( * Kredensial )

2 Fotocopy Ijazah Terakhir yang Dilegalisir

3 SK Pengangkatan dan SK Penempatan

4 Fotocopy STR yg masih berlaku

5 Fotocopy SIP/SIK
6 Pas foto berwarna 4x6 cm 1 lembar
7 RKK yg telah habis masa berlaku
8 Look Book ( Bukti tugas harian,misal laporan dll )
9 Sertifikat Pelatihan Terakhir
10 Surat Keterangan Berbadan Sehat
Simpang Empat,…..,……………..2022

(Nama Lengkap)