SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya telah menerima penjelasan dari petugas Rumah Sakit
Universitas Mataram terkait pembiayaan, dan saya menyetujui segala pembiayaan tindakan yang
dilakukan di Rumah Sakit Universitas Mataram kepada istri saya:

Nama :

Umur :

No. RM :

Saksi/Keluarga/PJ Mengetahui

Pasien

( ) ( )