Anda di halaman 1dari 2

BERKAS UNTUK

LPTK

BERKAS PENDIDIKAN PROFESI GURU PAI


ANGKATAN 2
TAHUN 2021
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. NGANJUK

BIODATA GURU
1 Nama Lengkap : Bambang Irawan,S.Pd.I
2 NIP : 198809142019031008
3 NUPTK : 1246766667120003
4 Jenis Kelamin : Laki-laki
5 Tempat, Tgl. Lahir : Kediri, 14 September 1988
6 Tempat Tugas : SD Negeri 1 Tanjungtani
7 Telp. Tempat Tugas : (0358) 793410
8 Alamat Tempat Tugas : Ds. Tanjungtani Kec. Prambon Kab. Nganjuk
9 Alamat Rumah : Jl. Tosaren 2 No.94 Kec. Pesantren Kota Kediri
10 No. HP : 08563684413
11 Email : bambang.moshimoshi4413@gmail.com
BERKAS KELENGKAPAN PESERTA PPG
Telah terima dari,
Nama : ...........................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................
No. HP : ...........................................................................................................................
NIP/NUPTK : ...........................................................................................................................
Unit Kerja : ...........................................................................................................................
Berkas-Berkas,
No Berkas Persyaratan Ceklis (√) Verifikasi (√/X)
1 Legalisir Ijazah
2 Legalisir SK Tugas mengajar
3 Pakta Integritas
4 Pakta Integritas yang diunggah di Simpatika/Siaga
5 Surat penyetaraan bagi Ijazah S-1 dari Luar Negeri
6 Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
7 Surat Ijin dari Pimpinan/Kepala Sekolah
8 Pas Foto terbaru 3x4 = 4 lembar

Kediri, ...... Mei 2021


Verifikator Penerima

................................ ..................................................
.....................................................................................................................................................................
TANDA TERIMA BERKAS
Telah diterima dari,
Nama : ....................................................................................................................................
Satminkal : ....................................................................................................................................
Kediri, .... Mei 2021
Penerima

.....................................

Anda mungkin juga menyukai